Ingmar: Censorship-PEEP? Der PEEP.

Johanna: Nee, ich glaube nicht.

Ingmar: Der positiv-entexperaturische Pressure.

Johanna: Druck. Aber der sagt ja manchmal das.

Ingmar: Das macht überhaupt keinen Sinn. Von PEEP her.

Ingmar: Balance the risk, know the signs, keep this power when it's well aligned.

Ingmar: Was ihr gerade gehört habt, war der Teaser auf den Abspann. Es folgt nämlich

Ingmar: ganz am Ende der Episode eine musikalische Zusammenfassung der wichtigsten Botschaften,

Ingmar: die wir euch aus dieser Folge hier mitgeben wollen.

Ingmar: Diese Folge des Young Urban Anästhesiologist Podcasts aus Göttingen,

Ingmar: aus der Göttinger Podcastmanufaktur der Klinik für Anästhesiologie,

Ingmar: geht heute zum Thema PEEP, dem positiv-entexpiratorischen Druck.

Ingmar: Darüber haben wir eine ganz gute Vorstellung, weil wir es jeden Tag irgendwie benutzen.

Ingmar: Aber bei der Vorbereitung haben wir gemerkt, es gibt noch ganz viele Sachen,

Ingmar: die man häufig nicht so ganz auf den Punkt kriegt.

Ingmar: Oder wo das alles noch so eine Rolle spielen kann. Und das, da sind wir ausgezogen. Wir sind Johanna.

Johanna: Hallo, hallo.

Ingmar: Johanna ist eine neue Stimme. Und ich freue mich sehr, dass Johanna eine neue Stimme im Podcast ist.

Johanna: Ich auch.

Ingmar: Und ich. Ich bin Ingmar. Ich bin immer hier.

Ingmar: Wir erklären euch heute alles zum Thema PEEP. Wie immer geht es mit Geschichte los.

Ingmar: Und die Geschichte des PEEP beginnt 1967 mit der ersten Beschreibung des ARDS

Ingmar: durch Eschborg und Kollegen.

Ingmar: Die haben festgestellt, dass ein positiver, entexpiratorischer Druck die arterielle

Ingmar: Oxygenierung verbessert.

Ingmar: Das ist in ihrer ARDS-Erstbeschreibung.

Ingmar: Und wir haben die Quelle, die wir euch dazu in den Shownotes verlinken,

Ingmar: die blickt so zurück auf 50 Jahre ARDS-Forschung. Ashmore & Co.

Ingmar: Haben auch später noch publiziert, dass dieser positive kontinuierliche Atemwegsdruck,

Ingmar: ich werde an diesem Zungenbrecher heute noch ganz viel arbeiten,

Ingmar: so zwischen 7 und 10 cm Wassersäule bei ARDS-Patienten den Blutsauerstoff erhöht

Ingmar: und Lungenödeme reduziert.

Ingmar: Und das hat also schon vor langer, langer Zeit dazu geführt,

Ingmar: dass wir begriffen haben, dass PEEP in der Intensivmedizin eine wichtige Größe ist.

Ingmar: Aber mindestens genauso lange wissen wir, dass Beatmungsdruck auch eine Kehrseite

Ingmar: hat, weil hohe Beatmungsdrücke eben sowas wie Barotrauma und Pneumothorax und

Ingmar: Kreislaufdepressionen irgendwie erzeugen können.

Ingmar: Und dann hat sich die Beatmungsmedizinwelt aufgemacht, in den nächsten Jahrzehnten

Ingmar: den optimalen PEEP zu finden. Und das ist eine lange Reise gewesen und die ist

Ingmar: auch immer noch nicht zu Ende.

Ingmar: Ganz aktuell in der Covid-Pandemie ist das Stichwort des Ventilator induzierten

Ingmar: Lungenschadens, Vili Ventilator Induced Lung Injury,

Ingmar: aufgekommen und hat damit vielleicht nochmal diese Debatte der optimalen Beatmungsdrücke

Ingmar: nochmal neu oder nochmal aufgefrischt, nicht neu entfacht, aber nochmal vertieft.

Ingmar: Also PEEP ist nicht nur zur Verbesserung der Oxygenierung da,

Ingmar: sondern vielleicht auch mit einem hohen Anteil zum Schutz der Lunge.

Ingmar: Ja, ganz wichtig, das da einzusetzen. Ganz wichtig.

Ingmar: Heute ist PEEP ein fester Bestandteil von moderner Beatmungsmedizin und in der

Ingmar: berühmten lungenprotektiven Beatmung, in den Strategien dort fest enthalten.

Ingmar: Und wir wenden PEEP irgendwie überall an, von Neonatologie bis hin zur Anästhesie,

Ingmar: im OP oder auf der Intensivstation. Und jetzt haben wir uns ein paar Schwerpunkte

Ingmar: rausgegraben, die wir in den nächsten Minuten euch erklären wollen.

Ingmar: Und los geht's mit den physiologischen Grundlagen von PEEP.

Johanna: Um die Wirkweise von PEEP zu verstehen, müssen wir uns eben einmal ganz kurz

Johanna: die normale Atemmechanik in Erinnerung rufen.

Johanna: Also ohne PEEP endet die Ausatmung bei einem alveolären Druck von 0 cm Wassersäule.

Johanna: Das entspricht dem atmosphärischen Druck.

Johanna: Und dabei kann es insbesondere in geschwächter Lunge zum Kollaps kleiner Atemweg und Alveolen kommen.

Johanna: Mit PEEP hingegen bleibt am Ende der Expiration ein definierter positiver Druck

Johanna: in den Atemwegen bestehen, typischerweise so zwischen 5 und 10 cm Wassersäule,

Johanna: der die Alveolen offen hält.

Johanna: Also PEEP schient also die alveolären Strukturen ähnlich wie ein Stent in einem Gefäß.

Johanna: Die unmittelbare Folge ist eine Vergrößerung der funktionellen Residualkapazität,

Johanna: also des Luftvolumens, das nach normaler Ausatmung in der Lunge verbleibt.

Johanna: Mehr geöffnete Alveolen bedeuten eine größere Gasaustauschfläche und verbessern

Johanna: somit die Oxygenierung des Blutes.

Johanna: Tatsächlich erhöht PEEP den alveolären Sauerstoffpartialdruck und verbessert

Johanna: die Sauerstoffaufnahme gemäß

Johanna: Henry-Gesetz, da bei erhöhtem Druck mehr O2 ins Blut übertreten kann.

Johanna: Außerdem verschiebt sich die Lunge durch PEEP in einen günstigeren Bereich der

Johanna: Druckvolumenkurve, Beginnend von einem höheren Lungenvolumen arbeitet die Inspiration

Johanna: an einer steileren Kurve, was die Compliance der Lunge verbessert.

Johanna: Kurz gesagt, das Einatmen fällt leichter, weil die Alveolen nicht aus komplett

Johanna: kollabiertem Zustand entfettet werden müssen.

Johanna: PEEP wird sich auch auf die Ventilations-Perfusionsverteilung aus.

Johanna: Durch das Offenhalten ehemals kollabierter

Johanna: Bereiche reduziert PEEP den intrapulmonaren Rechts-Links-Schand.

Johanna: Blut, das zuvor unausgetauschten Lungengewebe durchfloss, wird eben jetzt mit

Johanna: Sauerstoff angereichert.

Johanna: Der VQ-Missmatch verbessert sich, was die arterielle O2-Sättigung erhöht.

Johanna: Und gleichzeitig ermöglicht PEEP oft eine

Johanna: Reduktion der eingeatmeten Sauerstoffkonzentration. Also ziemlich cool.

Ingmar: Wenn man die eingeatmete Sauerstoffkonzentration reduziert, dann reduziert sich

Ingmar: damit auch die Sauerstofftoxizität.

Ingmar: Also das ist so eine Kaskade von Vorteilen, die wir uns vom PEEP versprechen,

Ingmar: die bis eben zur Toxizität runtergeht.

Ingmar: Noch ein Vorteil wäre, dass dieses stabile Offenhalten der Alveolen über den

Ingmar: Atemzyklus hinweg das stetige Öffnen und Kollabieren von diesen instabilen Lungenbezirken

Ingmar: verhindern soll oder reduzieren soll.

Ingmar: Und dieser zyklische Alveolar-Kollaps, es stellt eigentlich immer so einen mechanischen

Ingmar: Stress für die Alveolar-Wende dar.

Ingmar: Und man spricht von Artelekt-Trauma, wenn die eben bis zur Artelektase kollabieren.

Ingmar: Und wenn ich das mit PEEP verhindern kann, dann habe ich weniger Ventilator-Induced

Ingmar: Lung Injury, weniger Willi.

Ingmar: Und auch damit nehme ich quasi eine weitere Stresskomponente von der Lunge raus.

Ingmar: Das PEEP kann also, wenn man es richtig dosiert, die Lunge von so ventilatorinduzierter

Ingmar: Schädigung schützen, indem man so eine homogene Belüftung fördert oder weniger Pendelluft hat,

Ingmar: also weniger regionale Volumenunterschiede zwischen kollabierten und belüfteten Arealen.

Ingmar: PEEP hat aber auch systemische Auswirkungen, vor allem auf Herz- und Kreislauf.

Ingmar: Unter normaler Spontanatmung erzeugt das Zwerchfell ja negativen intrathorakalen

Ingmar: Druck, der den venösen Rückstrom zum Herzen fördert.

Ingmar: Unter PEEP, also positiven Druck, kehrt sich dieser Effekt aber um.

Ingmar: Und der erhöhte Druck im Thorax und den Alveolen behindert den venösen Rückfluss zum rechten Vorhof.

Ingmar: Und das ist natürlich ein Problem, insbesondere bei Patienten,

Ingmar: die schon Hypovolem sind oder Patienten, die eine sehr steife Lunge haben.

Ingmar: Das heißt, wo es wenig Dehnbarkeit in der Lungenstruktur gibt,

Ingmar: dann überträgt sich der Druck aus den Alveolen unmittelbar auf das Gefäßbett

Ingmar: und damit unmittelbar auf die Perfusion.

Ingmar: Und das sind Patienten, die können mit einem Blutdruckabfall auf Pieperhöhung reagieren.

Johanna: Es ist ja so, der ZVDM ist ja der Druck in der Vena Kawa.

Johanna: Und wenn der intrathorakale Druck durch den PEEP steigt, wird auch dieser gemessene

Johanna: Druck künstlich angehoben, unabhängig vom tatsächlichen Volumenstatus.

Johanna: Und zudem kann sich das Blut halt auch im venösen System vor dem Herzen stauen,

Johanna: weil es nicht gut in den Thorax einströmen kann.

Johanna: Und deswegen würde man den zentralen Venendruck erhöhen.

Johanna: Weil ich habe mich, weißt du, was ich mich auch gefragt habe,

Johanna: Ingmar? Ich meine, weil mich hat ja immer auch diese kardiale Dekompensation

Johanna: bei Herzinsuffizienz mit Lungenödem.

Johanna: Das hat mich immer wahnsinnig gemacht, weil ich dann nicht wusste,

Johanna: was genau behebe ich damit.

Johanna: Also klar habe ich einmal den PEEP für das Lungenödem bei einer kardialen Dekompensation

Johanna: und dann hieß es ja irgendwie, man entlastet auch das linke Herz zusätzlich.

Johanna: Und dann dachte ich immer, durch den hohen Interatoratalkartal, du weißt schon, Druck,

Johanna: habe ich ja eigentlich bei einem sowieso schon nicht gut pumpenden Herzen genau

Johanna: sowas, dass ich doch dann erhöhten ZVD habe und dann vielleicht ein bisschen

Johanna: weniger Vorlast, aber das hilft mir ja nicht unbedingt für die Kontraktilität.

Ingmar: Oder denke ich zu weit? Das hilft dir halt nur nicht bei der Kontraktilität

Ingmar: oder es hilft dir in dem Moment bei der Kontraktilität, wenn eine zu hohe Vorlast

Ingmar: vorher dein Problem war.

Ingmar: Also im Patienten mit Fluid Overload, wenn du dem so viel PEEP gibst,

Ingmar: dass kein Blut mehr zum Herzen zurückströmt, dann hast du halt auch weniger Congestion,

Ingmar: weniger pulmonale Stauung oder weniger kardiale Stauung, die dann wieder pulmonal zurückstaut.

Johanna: Man muss sich dann rechts und links nicht voneinander unterscheiden,

Johanna: wenn wir jetzt sagen, der ZVD steigt, Na ja.

Ingmar: ZVD ist halt immer nur rechts.

Johanna: Genau.

Ingmar: Der kann nicht links sein.

Johanna: Genau. Deswegen, also muss ich dann in präklinisch, oder vielleicht präklinisch

Johanna: ist das ein bisschen zu viel, aber muss ich dann eigentlich nicht,

Johanna: wenn ich diese Sachen anwende, wissen, von was für einer Herzenssuffizienz ich spreche?

Ingmar: Ja, eigentlich schon. Und dann müsste man es messen.

Ingmar: Also wir sind wieder an dem Punkt, wo wir mehr Pulmonar-Arterien-Katheter in

Ingmar: der Präklinik brauchen.

Johanna: Zum Beispiel.

Ingmar: Ja, aber es ist ein Punkt für Echo vielleicht.

Ingmar: Ich habe gedacht, das wird eine einfache Folge, aber es könnte sein,

Ingmar: dass es gar nicht einfach wird.

Johanna: Ich glaube, es kommt so ein bisschen drauf an, was wir alles erklären müssen und was wir weglassen.

Ingmar: Ein hoher alveolärer Druck erhöht auch den pulmonalen Gefäßwiderstand,

Ingmar: weil ganz simpel gesprochen die Lungenkapillaren zusammengedrückt werden.

Ingmar: Das bedeutet eine erhöhte Nachlast auf der rechten Seite, auf dem rechten Herzen

Ingmar: und damit eine Mehrbelastung.

Ingmar: Und das kann bei einem schon insuffizienten oder schon einem schlechten,

Ingmar: schwachen rechten Herzen zu Problemen führen.

Ingmar: Und weil man eben rechts und links nicht so von alleine trennen kann,

Ingmar: weil das eben doch eine gekoppelte Pumpe ist, leider, kann man damit über die

Ingmar: Rechtsherzbelastung sogar eine Linksherzinsuffizienz auslösen.

Ingmar: Also das sind auch schon dann die verketteten Effekte, die man mit einer Piepveränderung

Ingmar: oder einer intratragalen Druckänderung über PEEP möglicherweise erzielen kann.

Ingmar: Und das nächste Kompartiment, was wir mit PEEP beeinflussen,

Ingmar: ist der intrakranielle Druck, aber das wahrscheinlich erst bei relativ hohen

Ingmar: Piepwerten, größer 15 cm Wassersäule.

Ingmar: Das ist bei, ich würde mal sagen, den normal beatmeten Patienten nur selten der Fall.

Ingmar: Da bewegen wir uns dann schon im ARDS.

Ingmar: Es ist am Ende also ein Balanceakt zwischen pulmonalem Nutzen und möglichen Nebenwirkungen.

Ingmar: Auf der einen Seite verbessern wir Oxygenierung und Lungenmechanik,

Ingmar: auf der anderen Seite belasten wir aber Kreislauf und andere Organe.

Ingmar: Und jetzt können wir uns in den nächsten Abschnitten überlegen,

Ingmar: wie wir das in die Praxis umsetzen.

Ingmar: Wenn Ralf heute hier wäre, würde er fragen, ob wir nicht ein Lappenschema machen können.

Johanna: Das machen wir für ihn.

Ingmar: LADME-Ralf. Genau, das ist die LADME-Ralf Memorial Session zum Thema PEEP

Ingmar: p.

Ingmar: Das geht natürlich nicht, das ist so ein bisschen Augenzwinkern,

Ingmar: weil PEEP ja offensichtlich kein Medikament ist.

Ingmar: Aber wenn wir es wie ein Medikament behandeln oder betrachten würden und das

Ingmar: LADME-Schema darauf anwenden würden, dann wäre der erste Buchstabe L,

Ingmar: Liberation, Freisetzung.

Ingmar: Und das ist bei PEEP wieder einfach zu betrachten. PEEP wird ja nicht eingenommen wie eine Tablette,

Ingmar: sondern es wird einfach technisch freigesetzt durchs Beatmungsgerät in Form

Ingmar: von einem Druckniveau und das wird am Ende der Expiration aktiv aufrechterhalten.

Ingmar: Die Freisetzung, die Liberation ist also sofort und kontinuierlich und wird

Ingmar: durchs Beatmungsgerät gesteuert.

Ingmar: Also vielleicht kann man das doch so als zielgerichtetes physikalisches Medikament betrachten.

Ingmar: Das A, die Absorption, Aufnahme.

Ingmar: Und da hätten wir bei den üblichen Medikamenten, würden wir über Resorption sprechen.

Ingmar: Das ist bei PIP natürlich auch ein bisschen anders. Es geht nicht durch Membranen

Ingmar: durch, aber vielleicht doch, haben wir ja gerade gesagt, dass der Druck sich

Ingmar: überträgt auf andere Strukturen.

Ingmar: Also vielleicht kann man, das ist natürlich sehr philosophisch,

Ingmar: entfaltet sich das eben nicht nur lokal mechanisch auf die Lunge,

Ingmar: sondern eben auch auf andere Strukturen bis hin zum intrakraniellen Druck.

Ingmar: Aber in erster Linie ist es eben lokal mechanisch durch Druck auf das Alveolargewebe

Ingmar: und die thorakalen Strukturen.

Ingmar: Und man könnte sogar eine Dosis-Wirkungsbeziehung

Ingmar: postulieren mit einem Ceiling-Effekt. Das könnte man machen.

Ingmar: Wie man die zeichnet, ist die nächste Frage. Und wo die Ceiling-Effekte eingebaut

Ingmar: werden, ist die nächste Frage.

Ingmar: Aber kann ich mir vorstellen, dass es einen Zusammenhang gibt zwischen wenig

Ingmar: PEEP und wenig Wirkung und viel PEEP und viel Wirkung.

Ingmar: Also der Zielort sind Alveolarwände, Bronchiolen und Kapillargeflecht.

Ingmar: Zur Absorption gehört auch die Bio-Verfügbarkeit. Die ist 100%,

Ingmar: weil sie direkt am Zielorgan irgendwie appliziert wird und es wird auch nicht metabolisiert.

Ingmar: Aber da kommen wir später dazu.

Ingmar: Die Onset-Time ist noch ein Thema bei der Absorption und die Anschlagszeit ist praktisch sofort.

Ingmar: Sobald der Druck auf der Lunge, auf der Albiole ist, kann der Körper damit was

Ingmar: machen. Da muss man nicht warten.

Ingmar: Der nächste Buchstabe ist das D im LADMEschschema, die Distribution.

Ingmar: Und auch das ist auf den ersten Blick natürlich eine bescheuerte Idee,

Ingmar: sich um Distribution zu kümmern, um Verteilung.

Ingmar: Aber beim zweiten Blick ist es doch wieder spannend, weil auch die Verteilung

Ingmar: des Piepeffekts innerhalb der Lunge ganz stark von der Lunge selber abhängt.

Ingmar: Nämlich von der Lungenstruktur, der Lagerung des Patienten und am Ende damit

Ingmar: der Rekrutierbarkeit der Lunge.

Ingmar: Und wenn man ganz inhomogene Lungenverhältnisse hat, zum Beispiel bei manchen

Ingmar: ARDS-Formen, dann gibt es auch ganz ungleiche Wirkungen durch die unterschiedlichen

Ingmar: Druckverhältnisse in der Lunge.

Ingmar: Fast so wie bei den Verteilungsproblematiken von schwer lipophilen Substanzen

Ingmar: in schlecht durchbluteten Geweben.

Ingmar: Also auch da bietet sich am Ende dieser Vergleich an. Also es gibt unterschiedliche

Ingmar: Kompartimente, langsame und schnelle,

Ingmar: die sind rekrutierbar oder nicht rekrutierbar in unserem Vergleich.

Ingmar: Und es gibt auch Verteilungsvolumina, die abhängig sind von der FRC,

Ingmar: von der Compliance oder der Lagerung.

Ingmar: Und auch die interindividuelle Variabilität ist ziemlich hoch, bietet sich an.

Ingmar: Statt mal auf PEEP umzubauen. Probieren wir es beim nächsten Buchstaben,

Ingmar: beim M, zum Metabolismus.

Ingmar: Wie wird PEEP umgebaut, abgebaut, verstoffwechselt?

Ingmar: Das wird dann natürlich nicht wie bei chemischen Substanzen irgendwie enzymatisch

Ingmar: über die Leber, aber die Wirkung verändert sich auch über die Zeit.

Ingmar: Es ist nicht so, dass die gleiche Dosis PEEP immer richtig ist,

Ingmar: weil es Umbauvorgänge gibt oder die Thorax Compliance sich verändert.

Ingmar: Es gibt Unterschiede durch muskuläre Adaptionen, spontan atmende oder kontrolliert

Ingmar: beatmende Patienten funktionieren da anders.

Ingmar: Und das beeinflusst alles die Effektstärke.

Ingmar: Also einen gewissen Metabolismus, also einen Umbau oder eine Veränderung des

Ingmar: PEEPs innerhalb der Lunge können wir uns auch hier irgendwie zusammenreimen.

Ingmar: Und dann bleibt noch der letzte Buchstabe, das E für Excretion,

Ingmar: Excretion, Ausscheidung.

Ingmar: Wie verlässt PEEP wieder den Körper?

Ingmar: Das ist eigentlich unser häufigstes Problem. Wenn wir irgendwie Patienten diskonnektieren,

Ingmar: dann ist der PEEP auf einen Schlag komplett verloren.

Ingmar: Und auch da gibt es wie bei chemischen Substanzen Rebound-Effekte,

Ingmar: wie so Absetzphänomene, dass Patienten das häufig gar nicht gut vertragen,

Ingmar: wenn wir die Beatmungsdrücke, insbesondere den PEEP, so schlagartig verändern.

Ingmar: Das bedeutet, dass unser PEEP eine sehr kurze Halbwertszeit hat von Sekunden

Ingmar: und dass es wie andere Substanzen eben auch das Absetzen gefährlich sein kann.

Ingmar: Hypoxie, Rebound, Reatelektasen. Es ist also schon ein, wenn wir diesen Vergleich

Ingmar: weiterhin bemühen, ein hochpotentes Präparat, was wir einsetzen, das genau dosiert,

Ingmar: kontinuierlich appliziert und regelmäßig überwacht werden muss.

Ingmar: So wie therapeutisches Drug Monitoring bei Antibiotika.

Ingmar: Also Wirkungen und Nebenwirkungen sind Patienten individuell unterschiedlich

Ingmar: und wir müssen auf ganz viele Sachen achten, wenn wir dieses Medikament PEEP anwenden.

Ingmar: Shoutout an Ralf für das LADME-Schema, was wir hier sogar in die Beatmung mit einbauen.

Ingmar: Wo brauchen wir PEEP, Johanna? Wo benutzt du PEEP?

Johanna: PEEP kann man eigentlich, naja bei uns in der Anästhesie eigentlich fast überall verwenden.

Johanna: Denn PEEP kann lebensrettend sein und sehr häufig wissen wir ja auch,

Johanna: dass wir PEEP zum Beispiel bei Erkrankungen wie dem akuten Lungenversagen benutzen,

Johanna: also dem ARDS ganz klassisch, wo es eben die Oxygenierung einfach sehr schnell

Johanna: und effizient verbessert und indem es einfach kollabierte Alvejonen rekrutiert.

Johanna: Das ist, glaube ich, so eines der größten Punkte, wo wir PEEP benutzen und es auch gerne anwenden.

Ingmar: Wo wir auch vor allem gerne viel PEEP benutzen.

Johanna: Ja, genau.

Ingmar: Bei der Dosiswirkung. Das ADS, da haben wir gerne viel über die Dosierung.

Ingmar: Da kann ich nochmal sprechen.

Johanna: Genau.

Ingmar: Ich glaube, es gibt so eine Reihe von klassischen Indikationen,

Ingmar: bei denen PEEP eine wichtige Rolle spielt in der Beatmungsmedizin.

Ingmar: Das erste hast du schon gesagt, ist das ARDS. Das zweite sind wahrscheinlich

Ingmar: auch bei allen anderen Formen von beatmungspflichtigen Zuständen, Pneumonien,

Ingmar: da spielt auch PEEP die gleiche Rolle, nämlich das Offenhalten von Lungenarealen

Ingmar: und Gasaustausch zu optimieren.

Ingmar: Aber auch, du hast es vorhin in deinem Kommentar schon so ein bisschen anklingen

Ingmar: lassen, es gibt auch nicht beatmungsassoziierte Gründe, von einem positiven

Ingmar: endexpiratorischen Druck zu profitieren. Wie zum Beispiel kardial Lungenödeme.

Ingmar: Da entlastet PEEP das Lungengefäßbett und senkt den venösen Rückstrom und kann

Ingmar: über diesen gekoppelten Mechanismus von rechts nach links das überdehnte linke

Ingmar: Herz entlasten und damit den Rückstau in die Lungenstrombahn reduzieren.

Ingmar: Und damit wird wieder die Oxygenierung besser und das ist der Grund,

Ingmar: warum wir gerne CPAP im kardialen Lungenödem machen. Wegen des PEEPS.

Johanna: Wegen des PEEPs. Ja, bei der COPD muss man so ein bisschen aufpassen.

Johanna: Das ist ja eine Erkrankung mit schon häufig irgendwie einem intrinsischen PEEP.

Johanna: Da kann so ein Moderator externer PEEP helfen, die kleinen Atemwege während

Johanna: der Expiration offen zu halten.

Johanna: Insbesondere bei der schweren COPD erleichtert so ein PEEP von 5 cm Wassersäule

Johanna: das Entweichen der Luft und vor allem reduziert ist die Atemarbeit, das wissen wir.

Johanna: Bei schwerem Asthma hingegen wird meist so niedriger externer PEEP bevorzugt,

Johanna: um die Expiration nicht zusätzlich zu bremsen.

Ingmar: Was heißt dein Gesichtsausdruck?

Johanna: Müssen wir das erklären?

Ingmar: Ich glaube schon.

Johanna: Wir müssen das erklären. Wie erkläre ich denn Airtrapping jetzt?

Johanna: Das Airtrapping bedeutet, dass beim Ausatmen nicht die gesamte Luft aus der Lunge entweichen kann.

Johanna: Ein Teil bleibt gefangen, dadurch sammelt sich mit jedem Atemzug mehr Luft in

Johanna: der Lunge. was zu einer Überblähung führen kann.

Johanna: Und dazu eben ganz typische Ursachen, wie schon erwähnt, COPD, Asthma.

Johanna: Dadurch, dass diese Patienten eben schon einen eigenen PEEP haben,

Johanna: kann ein noch höherer PEEP die ganze Situation verschlechtern.

Ingmar: Genau, aber da ist wichtig zu unterscheiden, dass es eben COPD und Asthma unterschiedliche

Ingmar: Piepstrategien haben oder unterschiedliche Piepstrategien erfordern.

Ingmar: Und dass man beim COP-Disten, der zum Autopiepen neigt, eben einen etwas höheren

Ingmar: PEEP wählt als bei einem Asthmatiker, weil die zugrunde liegende Pathologie eben eine andere ist.

Ingmar: Und obwohl sie beide ein Atemproblem haben, profitiert der Asthmatiker meistens

Ingmar: nicht so sehr von einem hohen PEEP.

Ingmar: Wir benutzen PEEP auch bei stinknormalen Narkosen.

Johanna: Im OP?

Ingmar: Im OP, perioperativ, weil wir, je nachdem was es für Narkosen sind,

Ingmar: unsere Patienten ja häufig in einseitigen Haltungen verbringen,

Ingmar: auf dem Rücken liegen oder auf dem Bauch.

Ingmar: Und dann kommt es zu Ateliktasen in den abhängenden Körperabschnitten.

Ingmar: Und das versucht man routinemäßig mit ein bisschen PEEP zu kontern,

Ingmar: so ungefähr 5 Millibar, um die Lunge an den Stellen offen zu halten.

Ingmar: Und dann, auch da kommen wir nachher nochmal ein bisschen genauer dazu,

Ingmar: gibt es natürlich Patientengruppen, die nochmal eine höhere Aufmerksamkeit brauchen,

Ingmar: irgendwie bei bariatrischer Chirurgie, wo man dann genau Kreislauf und Beatmung

Ingmar: noch ein bisschen besser dosieren muss.

Ingmar: Und eine Gruppe, die uns eingefallen ist zum Thema Piepanwendung, sind Neonaten.

Ingmar: Frühgeborene mit Zuffekt und Mangel, bei denen die Lunge auch zum Kollaps neigt.

Ingmar: Da ist häufig der Beginn ihrer Beatmungstherapie eben auch ein C-PAP,

Ingmar: häufig auch über die Nase, um ein kleines bisschen PEEP auf die Lunge zu bringen.

Ingmar: Und das reicht häufig schon, um eine ausreichende Oxygenierung zu erzielen.

Johanna: Ganz genau.

Ingmar: Am Ende ist die Überschrift von PEEP das Verbessern von respiratorischen,

Ingmar: hypoxämischen, um genau zu sein, Insuffizienzen.

Ingmar: Also er kauft Oxygenierung um den Preis eines höheren intrathorakalen Drucks.

Ingmar: Im Zweifelsfall kann man also bei Patienten auch ohne manifeste Lungenerkrankungen,

Ingmar: wie bei so einem normalen perioperativen Patienten, PEEP auch schon prophylaktisch

Ingmar: einsetzen, um das Risiko von Atelektasen zu verhindern.

Ingmar: Die Frage, die aber alle umtreibt, ist, wie findet man jetzt den richtigen PEEP?

Ingmar: Was ist die richtige Dosis für diesen berühmten PEEP? Und wie kriegt man es raus?

Ingmar: Und kriegen jetzt alle 3, 5, 10 oder 15?

Ingmar: Und offensichtlich ist die Antwort Nein. Aber wie stellen wir diese Zahl am

Ingmar: Beatmungsgerät ein, um das rauszufinden?

Ingmar: Johanna, welchen PEEP würdest du mir einstellen?

Johanna: Einen alten, dicken Mann?

Ingmar: Alter, dicker, weißer Mann.

Ingmar: Mit Patientenverfügung.

Johanna: Genau.

Johanna: Ich glaube, Ingmar, du könntest einen Fünferpiep vertragen und vielleicht sogar einen Siebener PEEP.

Ingmar: Okay, was soll das heißen?

Johanna: Warum? Warum? Also, ich glaube, so standardmäßig, wenn man irgendwie in eine

Johanna: OP kommt, kriegt ja jeder erstmal einen Fünferpiep, oder?

Ingmar: Warum ist das so? Warum ist das eigentlich so? Und ist das schlau?

Ingmar: Warum kriegt nicht jeder einen Zehnerpiep oder einen Dreier?

Johanna: Von dem, was wir jetzt schon gesagt haben, muss man ja irgendwie so ein bisschen

Johanna: Gleichgewicht finden zwischen maximaler Rekrutierung der Alveolen,

Johanna: was ja irgendwie schön ist für eine gute Oxygenierung.

Johanna: Und wir möchten aber auch irgendwie eine Überblähung vermeiden.

Johanna: Und da hilft uns ja so ein bisschen manchmal ein Blick in die Akte,

Johanna: was der Patient so für Vorerkrankungen mit sich bringt.

Ingmar: Ja, da findet man alter weißer Mann.

Johanna: Zum Beispiel?

Ingmar: Dicker alter weißer Mann.

Johanna: Oh, das ist ja schon wieder ein wichtiger Punkt.

Johanna: Ähm, hältst du mir das jetzt lange nach?

Ingmar: Vielleicht. Nein, du hast ja recht. Es ist lustig, weil es wahr ist.

Johanna: Dann so ein bisschen, müssen wir doch so ein bisschen unterscheiden,

Johanna: naja, ist das jetzt ein Patient, den wir lange beatmen im OP?

Johanna: Ist das eine kurze Operationszeit? Ist das ein Patient vielleicht?

Ingmar: Ich provoziere dich jetzt.

Johanna: Ja, sag mal.

Ingmar: Warum müssen wir das unterscheiden? Brauchen Leute bei denen,

Ingmar: die nur kurz operiert werden, ist es da egal, wie wir sie beatmen?

Johanna: Das darf man wahrscheinlich jetzt nicht sagen. Ich nehme mal an,

Johanna: dass eine gesunde junge Lunge uns eher mehr verzeihen kann, als vielleicht eine kranke alte Lunge.

Ingmar: Ja, aber das ist ja nicht mein Punkt. Mein Punkt ist ja nicht,

Ingmar: welche Lunge kann uns was verzeihen.

Ingmar: Die Frage ist, kannst du dir selbst verzeihen, nicht den optimalen PEEP bei

Ingmar: deinen Patienten immer zu finden?

Johanna: Ich würde es davon abhängig machen, ob ich dem Patienten am Ende schade oder nicht.

Johanna: Natürlich möchte ich immer das beste Outcome für jeden Patienten, das ist ganz klar,

Johanna: aber hat jetzt ein PEEP von 6 bei einer 5-minütigen HNO-OP irgendwie einen besseren

Johanna: Outcome als zum Beispiel ein PEEP von 5? Danach würde ich mich richten.

Johanna: Was würde Ingmar denn machen?

Ingmar: Naja, ich finde die Frage ja, also findest du die Frage unfair?

Ingmar: Also du sagst, wenn es keine harten outcome daten gibt dann ist es egal was wir tun naja.

Johanna: Das ist jetzt wieder ein bisschen zu weit,

Johanna: Ich finde die Frage fair, aber

Johanna: ich finde sie nicht so ganz klinisch anwendbar. Vielleicht ist es das.

Ingmar: Ja, dann versuche ich dich jetzt an diesen Punkt zu führen.

Ingmar: Dann lass uns eine Narkose machen von einem Eingriff, der so zwischendrin ist,

Ingmar: dass du dich nicht so rausreden kannst.

Ingmar: Wir machen jetzt bei einem mittelalten, dicken, alten, weißen Mann eine Gallen-OP.

Ingmar: Offen. Noch nicht mal laparoskopisch. offenbar alles verwachsen ist,

Ingmar: sondern eine riesige Fettleber hat.

Ingmar: Das heißt, du rechnest so mit, sagen wir mal, einer Stunde bis anderthalb Stunden OP-Zeit.

Ingmar: Und du hast jetzt quasi eine Stunde oder anderthalb Stunden Zeit,

Ingmar: PEEP zu optimieren oder Beatmung zu optimieren.

Ingmar: Was wären Johannas Parameter, dass ich, oder nee, das nicht ich,

Ingmar: sondern der generische, dicke, alte, weiße Mann,

Ingmar: am Ende seiner Narkose die bestmögliche

Ingmar: Lungenfunktion hat oder die bestmögliche Beatmung bekommen hat.

Ingmar: Was wären da für dich vielleicht Stellgrößen, worüber denkst du nach,

Ingmar: wenn es dir nicht egal ist?

Ingmar: Also du hast natürlich recht, es gibt keine harten Outcome-Daten für Ultrakurzbeatmung,

Ingmar: sondern die Daten werden in dem Moment besser, wo wir über Langzeitbeatmung

Ingmar: auf Intensivstationen sprechen und es ist überhaupt nicht geklärt,

Ingmar: ab wann wir von Langzeitbeatmung sprechen.

Ingmar: Das sehen unterschiedliche Fachgesellschaften anders, was eigentlich eine Langzeitbeatmung ist. Und,

Ingmar: Wir würden alle sagen, dass drei Wochen Beatmung ist, sicher eine Langzeitbeatmung.

Ingmar: Und wir sagen alle sicher, dass fünf Minuten keine Langzeitbeatmung sind.

Ingmar: Aber dazwischen ist irgend so ein Graubereich.

Ingmar: Und sind sechs Stunden eine Langzeitbeatmung? Ist der lange MKG-Lappen,

Ingmar: der 14 Stunden dauert, ist das eine Langzeitbeatmung?

Ingmar: Ist die vierstündige neurochirurgische OP, die noch bis Mitternacht nachbeatmet

Ingmar: wird, Langzeitbeatmung?

Ingmar: Oder ist es erst eine Langzeitbeatmung, wenn die Sonne wieder aufgegangen ist?

Ingmar: Da wird es dann, finde ich, philosophisch. Aber das bringt mich an den Punkt,

Ingmar: wo ich dich fragen kann, ist nicht die anderthalb Stunden Gallen-OP vielleicht

Ingmar: auch schon Langzeitbeatmung?

Johanna: Ja, also ich finde ja so einen praktikablen Bettkantenansatz irgendwie ganz

Johanna: gut. Dass man halt sagt, man orientiert sich so ein bisschen an dem,

Johanna: was ja mein PEEP verbessert oder verschlechtert.

Johanna: Und dann gucke ich mir halt an, das, was wir vorhin schon gesagt haben, Oxygenierung.

Johanna: Und wenn dieser Patient jetzt vielleicht mit der ein Oxygenierungsproblem hat,

Johanna: was ich so erstmal vielleicht bei einer Gallenoperation an der Sättigung sehe,

Johanna: wenn ich jetzt keine anderen Maßnahmen habe oder Katheter oder irgendwas,

Johanna: woran ich das messen kann,

Johanna: dann würde ich erst auch damit versuchen, ein bisschen den PEEP zu erhöhen,

Johanna: um zu gucken, ob es meinem Patienten, ob der einen Benefit davon hat oder nicht,

Johanna: ob der davon profitiert.

Johanna: Und dann ist es eigentlich ziemlich einfach. Wenn die Sättigung steigt,

Johanna: dann weiß ich, irgendwas habe ich richtig gemacht. Wenn das die Stellschraube war.

Johanna: Wenn sie fällt, dann müsste ich vielleicht nochmal einen kurzen Moment in mich

Johanna: gehen und überlegen, ob mein Patient, ob das dem jetzt doch nicht so gut getan hat.

Ingmar: Okay, fair. Du versuchst, Gasaustausch zu optimieren. Dazu musst du dir Gasaustausch angucken.

Ingmar: Das heißt, im Idealfall hast du dafür eine arterielle BGA und hast eine Stellgröße, nämlich dein PEEP,

Ingmar: den du anpasst und dann machst du danach eine BGA und guckst dir in der BGA

Ingmar: an, was deine Piepveränderung gemacht hat.

Ingmar: Mir ist auch klar, dass das im Alltag nicht praktikabel ist,

Ingmar: so kleinschrittig Blutgasanalysen irgendwie zu machen.

Ingmar: Und vor allem hast du halt nicht nur eine Variable, weil sobald du den PEEP

Ingmar: veränderst, änderst du ja deinen Driving Pressure.

Ingmar: Oder du änderst den Driving Pressure, den Spitzen, also den auch noch gleich mit.

Ingmar: Wenn du alles gleich hältst, hast du halt noch einen zweiten Punkt,

Ingmar: nämlich den Spitzendruck, den du noch mit drin hast.

Ingmar: Und das ist das, was am Ende für mich Beatmung schön und spannend macht,

Ingmar: dass alles so verknüpft ist.

Ingmar: Aber was bei dir mit drin steckt über die PEEP-Veränderung oder die PEEP-Erhöhung,

Ingmar: die du gerade getestet hast an dem generischen alten dicken weißen Mann,

Ingmar: ist ja so eine Art Rekrutierung.

Ingmar: Also profitiert die Lunge von mehr Druck.

Ingmar: Und da gibt es auch verschiedene Ideen, wie man das machen kann.

Ingmar: Das eine ist einmal einen hohen Druck irgendwie anzuwenden.

Ingmar: Auch da gibt es dutzende unterschiedliche patentierte, nicht patentierte Recruitment-Manöver,

Ingmar: die einen hohen PEEP und einen hohen Plateau-Druck nutzen für 30 Sekunden und

Ingmar: anschließend den PEEP wieder reduzieren,

Ingmar: bis man sich einen vorher überlegten Endpunkt irgendwie erreicht hat.

Ingmar: Da kann man Messgrößen für benutzen.

Ingmar: Manchmal zeigt einem das Beatmungsgerät auch Compliance direkt an.

Ingmar: Oder man muss sich dann eben angucken oder ausrechnen, an welchem PEEP- und

Ingmar: Plateaudruckniveau das beste Verhältnis zwischen Volumen und Temperatur.

Ingmar: Besteht, um eben da was auszurechnen.

Ingmar: Das kann man auch machen, indem man sich PV-Loops, also Druck-Volumen-Kurven

Ingmar: anguckt und sich überlegt, wo welche Knickpunkte, also insbesondere das ist

Ingmar: ja Lower Inflection Point, dieser untere Knickpunkt,

Ingmar: wo der sich befindet, in Abhängigkeit vom PEEP und das damit einstellen.

Ingmar: Also das wäre eine Variante am Beatmungsgerät.

Ingmar: Und alles andere wird dann, glaube ich, im OP schon wieder richtig schwierig.

Johanna: Ja, das würde ich bei der geilen Operation jetzt nicht machen.

Ingmar: Du hast gar nicht die Zeit, das EIT-Gerät aus dem Keller zu holen.

Ingmar: Oder du kommst ins sterile Feld und kriegst dann irgendwie Ärger von den Chirurgen.

Ingmar: Aber da sind wir dann bei den apparativen Messverfahren, wie wir versuchen,

Ingmar: PEEP noch weiter genauer irgendwie hinzukriegen.

Ingmar: Transösophagiale Druckmessungen über den Oesophagus Katheter.

Ingmar: Damit kann man den Pleuradruck abschätzen. Und aus dem Pleuradruck kann man

Ingmar: über den Druck in den Alveolen dann den transpulmonalen Druck versuchen zu berechnen

Ingmar: oder den kann man daraus ableiten.

Ingmar: Und damit könnte man seinen PEEP so einstellen, dass am Ende der Expiration

Ingmar: ein leicht positiver transpulmonaler Druck noch besteht.

Ingmar: Und dann hätte man die Idee, dass damit der Alveolar Kollaps verhindert wird,

Ingmar: ohne eine extreme Überblähung verursacht wird.

Ingmar: Das ist ziemlich aufwendig. Das ist etwas, was wir bei ADS-Patienten durchaus machen.

Ingmar: Um außerhalb von Tabellen, und ich glaube, das ist auch was,

Ingmar: was wir noch erwähnen müssen, dass das vielleicht der einfachste Weg ist und

Ingmar: am Ende wahrscheinlich auch die Antwort, warum wir immer 5 nehmen.

Ingmar: Dass es eben sich bewährt hat bei niedrigem Sauerstoffbedarf oder bei Patienten,

Ingmar: die keine Oxygenierungsstörung haben, trotzdem protektiven PEEP zu benutzen.

Ingmar: Aber es gibt eben auch für ADS-Patienten Tabellen, wo man nachgucken kann,

Ingmar: was in Abhängigkeit des FeO2 ein kluger PEEP wäre.

Ingmar: Jetzt fange ich an zu mischen und so ein bisschen zu schwadronieren.

Ingmar: Wir haben transpulmonalen Druck über den Ösophagus-Ballon gemessen.

Ingmar: Ich habe das Stichwort EIT schon mal in den Raum geworfen.

Ingmar: EIT steht für elektrische Impedanzmessung. Da machen wir auch nochmal eine Extrafolge

Ingmar: zu, weil es sich lohnt, darüber eine Extrafolge zu machen.

Ingmar: Aber an der Stelle nur so viel, dass man mit EIT über Elektroden am Thorax in

Ingmar: Echtzeit regionale Belüftung abbilden kann.

Ingmar: Und dann kann man eben das mit Rekrutierungsmanövern verknüpfen und quasi in

Ingmar: Echtzeit Überblähungen und Kollapszonen sehen.

Ingmar: Und das dahin in Echtzeit mit Bilddaten gestützt optimieren.

Ingmar: Das ist möglicherweise Zukunft. Das ist auf jeden Fall noch nicht Standard,

Ingmar: aber eigentlich auch gut abgehangene Technik.

Ingmar: Und was wir auf Intensivstationen noch manchmal bei den extrem schweren Fällen

Ingmar: von ADS machen, ist das Ganze im CT, Rekrutierungsmanöver im CT,

Ingmar: dass wir auf unterschiedlichen Piepniveaus die Lungen scannen.

Ingmar: Das ist aus Strahlenschutz, Strahlenbelastungsgründen nicht für alle Patienten

Ingmar: geeignet, aber in Extremsituationen durchaus denkbar.

Ingmar: Weniger Strahlenbelastung macht Lungensonografie. Da kann man zum Beispiel nach

Ingmar: B-Linien oder Artelektasen forschen und gucken, ob die mit mehr PEEP weniger werden.

Ingmar: Da gibt es die ersten Arbeiten dazu, das ist aber auch noch nicht in die Praxis übertragen.

Ingmar: Am Ende hoffe ich, dass ich mit den Ausführungen hier beschreibe,

Ingmar: dass es viele Ansätze gibt, Aber keinen richtigen Goldstandard,

Ingmar: keine endgültige Methode, die sagen kann, das ist vom reinen Betrachten des.

Ingmar: Patienten oder der Patientin her der optimale PEEP.

Ingmar: Pech gehabt. Zum Glück gibt es aber auch keine Evidenz, dass das ein Problem ist.

Ingmar: Also es gibt keine, es konnte nicht gezeigt werden, dass es eine Pieptitrationsstrategie

Ingmar: gibt, die am Ende klar das klinische Outcome verbessert.

Ingmar: Und deswegen wird es jetzt diplomatisch und die Antwort ist,

Ingmar: dass PEEP-Titration am Ende individualisiert stattfinden sollte oder muss.

Ingmar: Und da gibt es eben ganz viele Aspekte, die man sich dabei anschauen kann.

Ingmar: Erkrankungsschwere, Lungenmechanik, Kreislauf, Gasaustauschparameter.

Ingmar: Und so ist dann am Ende die Realität auf unserer Station oder auf unserer Beatmungsstation,

Ingmar: dass wir versuchen, möglichst viele Puzzlestücke aus diesen Messverfahren miteinander

Ingmar: zu kombinieren, um damit, Gartinoni würde sagen, die Lunge zu verstehen.

Ingmar: Man muss den Patienten verstehen, die Physiologie verstehen und dann eine Strategie

Ingmar: aussuchen, die eben Oxygenierung, Compliance und Hämodynamik zusammenfasst.

Ingmar: Und dann bauen wir einen Fahrplan und entwickeln Protokolle. ganz einfach.

Johanna: Ganz einfach. Eben mal so.

Ingmar: Keep it peep.

Johanna: Du kannst jetzt noch mal das Lied einfügen.

Ingmar: Vielleicht mache ich den Chorus dann irgendwo so als Kapitel machen. Keep it peep.

Johanna: Mittendrin.

Johanna: Ja, Stichwort Gattinoni. Der Vater der ADS-Forschung.

Johanna: Da ist ja immer so ein bisschen die Diskussion, die so ein bisschen bleibt.

Johanna: High peep versus low peep.

Johanna: Was ganz interessant ist irgendwie, dass sich unter all den ADS-Patienten keine

Johanna: signifikante Mortalitätsreduktion durch routinemäßig höheren PEEP zeigte.

Ingmar: High-PEEP und Low-PEEP sind ja eigentlich nur die ADS-Net-Pieptabellen.

Ingmar: Und da gibt es eine Zeile mit hohen PEEP-Vorschlägen und eine mit niedrigen PEEP-Vorschlägen.

Ingmar: Und man steht immer davor und überlegt sich, welche man nehmen soll.

Ingmar: Aber die Antwort hier ist genau so, wie du es gesagt hast. Es gibt keine Antwort.

Ingmar: Zumindest keine Tabellenantwort. Vielleicht gibt es aber doch eine Antwort,

Ingmar: wann man welche nehmen soll.

Johanna: Katinoni sagt ja so ein bisschen, sagt er das überhaupt? Ist der das?

Johanna: Mit schwerem ADS. Das ist er doch, ne?

Ingmar: Das ist er, ja. Er hat sein Büro hier gegenüber gehabt.

Johanna: Ach so. Ihr kanntet euch.

Ingmar: Ja.

Johanna: Persönlich.

Ingmar: Ja. Wirklich, das hier drüben steht noch dran.

Johanna: Echt?

Ingmar: Ja, mach mal die Tür auf. Den Katinoni, den vermisse ich ernsthaft.

Ingmar: Das war ein super netter Mensch.

Ingmar: Da konntest du einfach rübergehen und fragen, wie war das nochmal mit dem Lack

Ingmar: der Harz? Das habe ich nicht kapiert.

Ingmar: Und dann hat er dir das vier Stunden lang erklärt. Und danach habe ich es immer noch nicht kapiert.

Johanna: Hat er es denn versucht, dir zu erklären?

Ingmar: Ja. Die Goldene Brücke ist ja von...

Ingmar: Ich versuche immer Brücken zu bauen. Pontifex, auch noch eine goldene Brücke zum Totenpapst.

Ingmar: Es gibt ja auch Gegebenheiten, Krankenhäuser, Orte, Situationen, wo man nicht auf EIT, CT,

Ingmar: Ösophagus, Drucksonden und sowas zurückgreifen kann, aber trotzdem irgendwie

Ingmar: eine protokollbasierte Beatmung machen möchte, sollte.

Ingmar: Und dazu dienen eben die Tabellen des ADS-Netzwerks.

Ingmar: Und die haben eine High-Peep und eine Low-Peep-Zeile.

Ingmar: Es gibt aber leider keine Daten, die sagen, oder die knallhart Outcome basiert

Ingmar: sagen, benutzt die eine oder die andere, benutzt High oder Low PEEP.

Ingmar: Da gibt es in der Gesamtpopulation der ADS-Patienten keine Mortalitätsunterschiede,

Ingmar: wenn man die höhere PEEP-Tabelle nimmt.

Ingmar: Das ist vielleicht egal. Nee, ist es nicht, weil wenn man genauer hinguckt und

Ingmar: sich die Subgruppen anguckt,

Ingmar: dann sind die Patienten, die das schwere ADS haben, also mit einem Horowitz-Index

Ingmar: von unter 200, die profitieren eher von den höheren PEEP-Niveaus,

Ingmar: also von der High-PEEP-Tabelle,

Ingmar: als die Patienten mit einem leichten ADS.

Ingmar: Die profitieren eher von der Low-PEEP-Tabelle, beziehungsweise haben eine etwas

Ingmar: niedrigere Sterblichkeit, wenn man die Low-PEEP-Tabelle für die Pieptitration benutzt.

Johanna: Was ja irgendwie so ein bisschen das Überleben dann verbessern kann.

Ingmar: Also je ADS, desto PEEP.

Johanna: Desto PEEP.

Ingmar: Und es gibt noch mehr Subgruppen, die man sich angucken kann.

Ingmar: Das sind obstruktive Patienten, also COPD und Asthma.

Ingmar: Die funktionieren mit der Low-PEEP-Tabelle wohl besser.

Ingmar: Und adipöse Patienten mit der High-PEEP-Tabelle.

Ingmar: Und das sind so Überlegungen, die man vielleicht in seine klinische Entscheidungsfindung

Ingmar: mit einfließen lassen kann.

Ingmar: Die Zusammenfassung von dem Kapitel ist aber wieder am Ende Individualisierung

Ingmar: und Augenmaß, dass man sich überlegen soll, was ist eigentlich das Gesamtbild,

Ingmar: was ist eigentlich der Patient,

Ingmar: und wie kriege ich Oxygenierung, Ventilationsdruck und Hämodynamik unter einen

Ingmar: Hut und ist mein Patient ein PEEP-Responder oder nicht.

Ingmar: Und nicht immer sind die Patienten so, wie die Studien es vorschlagen.

Ingmar: Und es kann auch sein, dass der adipöse ARDS-Patient mit einer exerzibierten COPD,

Ingmar: eben aus der Tabelle rausfällt und eine individuelle Strategie braucht.

Ingmar: Individualisieren ist das Motto.

Johanna: Und zu unserem Patienten mit der Gallenoperation von vorhin.

Ingmar: Der dicke weiße alte Band.

Johanna: Da gibt es nämlich auch eine ganz nette Studie zu, von Profil,

Johanna: sagt man über Profil dazu, 2014,

Johanna: wo eben einfach, das war so eine groß internationale randomisierte Kontrollstudie,

Johanna: die geguckt hat, wie die Wirkung von unterschiedlichen Piepeinstellungen während

Johanna: der Abdominalchirurgie so funktioniert.

Johanna: Und da wurden eben zwei Gruppen verglichen, einmal ein hoher PEEP über zwölf

Johanna: mit Rekrutierungsmanövern und niedrigen PEEP unter zwei ohne.

Johanna: Und die Ergebnisse, das war so ein bisschen erstaunt oder die Ergebnisse waren so ein bisschen,

Johanna: hat man nicht mit gerechnet, Trotz der Vorteile einer schützenden Beatmung mit

Johanna: kleinen Tidalvolumina und moderaten hohem PEEP ergab das eben,

Johanna: dass ein sehr hoher PEEP keine Vorteile in Bezug auf postoperative Komplikationen brachte.

Johanna: Was aber doch passiert ist, ist eben eine Hypotonie, die Anästhesisten dann

Johanna: irgendwie manchmal ganz nervös machten intraoperativ.

Johanna: Und das bewegt heute dazu, dass man einfach ein bisschen zurückhaltender ist

Johanna: mit der Wahl des PEEPs, wenn eben keine klare Indikation für einen hohen PEEP vorliegt.

Johanna: Vielleicht ist das so ein bisschen...

Ingmar: Deswegen kriege ich den generischen, dicke, alte, weißen Mann, den Fünferpiep.

Johanna: Wenn ich mir jetzt diese Studie angucke, würde ich, genau. Wäre es so.

Ingmar: Ich bin ja auch nicht so, so dick.

Ingmar: Aber ziemlich alt. Deswegen muss ich diesen neuen Podcast machen.

Ingmar: Ich würde so gerne einen YouTube-Kanal machen.

Ingmar: Aber alle sagen nein.

Johanna: Wir sagen alle nein, Ingmar.

Ingmar: Nein, mach das nicht. Du hast ein Radiogesicht.

Ingmar: Danke dafür. Okay, jetzt sind wir eigentlich schon bei den speziellen Patientengruppen, oder?

Johanna: Aber diese PEEP-Lower-Gruppe, es gibt ja diese PEEP-High und diese PEEP-Lower-Gruppe.

Johanna: Sollen wir das nochmal erwähnen oder nicht? Hast du das eigentlich erwähnt jetzt?

Ingmar: Habe ich eigentlich erwähnt. Ich habe gedacht, ich habe erwähnt,

Ingmar: dass es eine High-PEEP- und eine Low-PEEP-Gruppe gibt im ADS-Net,

Ingmar: in den ADS-Netzwerk-Tabellen zur PEEP-Tritration bei ADS-Patienten.

Johanna: Okay, und das auch in dieser Studie, also bei PEEP Lower, dass die Leute das vielleicht kapieren,

Johanna: dass eine Erhöhung des PEEPs nur zur Alveolarüberdehung, also das bringt dann

Johanna: gar nichts bei dieser Gruppe, wenn man da einen hohen PEEP wählt.

Ingmar: Ja, es gibt halt Patienten, wenn die einen zu hohen PEEP kriegen,

Ingmar: dann werden die respiratorisch nicht besser, sondern es wird alles schlechter.

Johanna: Genau. Okay.

Ingmar: Und ich dachte, damit habe ich

Ingmar: das Letzte abgeschlossen, dass ich gesagt habe, man weiß es halt nicht.

Ingmar: Es kann halt sein, dass du denkst, du hast die richtige Tabelle,

Ingmar: aber wenn es nicht wirkt, dann musst du es halt trotzdem anders machen.

Johanna: Ja.

Ingmar: Und dann musst du es weiter individualisieren. Und eine Tabelle ist der Beginn

Ingmar: der Individualisierung, aber nicht das Ende der Individualisierung.

Johanna: Und das ist sich bei diesem reduzierten PEEP manchmal, also dass die dann um

Johanna: zwei Zentimeter Wassersäule, ne?

Johanna: Also das hat mich ein bisschen...

Ingmar: Das ist gar nicht vieles.

Johanna: Das habe ich nicht gecheckt, weil das ist nämlich nicht von einem PEEP von 10

Johanna: auf 15, sondern da geht es manchmal ein bis zwei Zentimeter.

Johanna: Achso, und was weißt du noch ganz cool? Also was ist denn Ingmas Meinung eigentlich?

Johanna: Ingmar, was denkst du denn zu PEEP und Larynxmasken?

Johanna: Das ist vielleicht nur so ein Punkt.

Ingmar: Ich habe so eine Meinung. Ich glaube, dass das funktioniert.

Ingmar: Ich benutze PEEP bei Lahrungsmasken, wenn ich das Gefühl habe,

Ingmar: dass die Lahrungsmaske dicht ist.

Ingmar: Und das mache ich besonders gerne, wenn das Zweitgenerations-Lahrungsmasken

Ingmar: sind, bei denen ich den Magen entlasten kann.

Ingmar: Dann bin ich zuversichtlicher, dass sie richtig dicht sind. Aber dann spricht

Ingmar: für mich nichts dagegen, auch da PEEP anzuwenden.

Johanna: Okay, und was hältst du von keinem Pieperlangsmasken?

Ingmar: Ich bin halt tief im Herzen Intensivmediziner. Und je mehr Intensivmediziner, desto PEEP.

Ingmar: Und ich glaube, es gibt aus Prophylaxegründen keinen Grund, jemandem keinen PEEP zu geben.

Ingmar: Also warum sollte ich auf den PEEP verzichten?

Johanna: Ja, bei welchem Patienten könntest du dann auf den PEEP verzichten?

Ingmar: Bei gar keinem.

Johanna: Also...

Ingmar: Fällt dir ein Patient... Also hast du etwa eine andere Meinung?

Johanna: Natürlich habe ich eine andere Meinung, sonst würde ich doch die Frage nicht stellen, Ingmar.

Ingmar: Dann versuch doch mal, mich zu überzeugen.

Johanna: Also es gibt ja, unabhängig davon, dass es auch wieder Leitdien gibt von Esau und alles, gibt es...

Johanna: Ideen zu dieser ganzen Sache. Und zwar, also so wie du sagst,

Johanna: deswegen, du bist ja Intensivmediziner im Herzen,

Johanna: ist bei intensivmedizinischen Patienten, da benutzt man ja in der Regel keine

Johanna: Larynxmaske, aber auch wenn man so einen Patienten mal im OP hat mit einem schweren

Johanna: ADS oder die einfach schwer krank sind, ist ein PEEP völlig sinnvoll,

Johanna: sollte man dann auch benutzen.

Johanna: Und man sagt aber auch, dass bei stabilen Patienten ohne irgendwelchen schweren,

Johanna: Atemwegserkrankungen braucht man nicht zwingend einen PEEP.

Johanna: Da kann man dann auch darauf verzichten.

Johanna: Genau aus den Gründen, du sagtest ja selber, wichtiger Stichpunkt ist ja,

Johanna: dass die richtig sitzt, also Atemwegsleck und eben auch unzureichende Abdichtung

Johanna: der Larynxmaske möchte man ja irgendwie mal vermeiden.

Johanna: Und so ein anderer Punkt ist ja irgendwie Aspiration und Reflux.

Johanna: Da haben wir ja auch immer Angst vor.

Johanna: Und die Leitlinien der ESA, also European Society of Anesthesiology,

Johanna: sagt zum Beispiel auch ganz klar zur Larynxmaske und Beatmung,

Johanna: Patienten, die stabil sind und nicht ADS sind, wird PEEP nicht routinemäßig empfohlen.

Johanna: Insbesondere wird eine Anwendung von hohem PEEP bei der Larynxmaske vermieden,

Johanna: da dies eben zu Atemwegsleck, Reflux und so weiter führen kann.

Ingmar: Genau, hoher PEEP.

Johanna: Na, na, na, also von hohem PEEP bei der Larynxmaske.

Ingmar: Ja, hoher PEEP, da steht nicht jegliche Vorbereitung.

Johanna: Ja, ich möchte dir doch auch nur im Teil widersprechen. Moderater PEEP kann

Johanna: in spezifischen Fällen bei Patienten mit mittelschwerer Hypoxämie oder leichter

Johanna: ADS in Erwägung gezogen werden, um die Sauerstoffversorgung zu verbessern.

Johanna: Allerdings sind die Vorteile begrenzt und müssen mit den Risiken abgewogen werden.

Ingmar: Das ist fair.

Ingmar: Das bringt mich noch nicht dazu, meine Praxis zu ändern und individualisiert,

Ingmar: meine persönliche Hemmschwelle für Piepanwendungen weiter Serien in Richtung zu lassen.

Ingmar: Aber der Verweis auf die Guideline ist natürlich hart.

Johanna: Ja. Für jeden Intensivmediziner.

Ingmar: Für jeden Intensivmediziner. Ja. Cool. Finde ich gut. Das haben wir,

Ingmar: das haben wir, das haben wir. Das haben wir.

Ingmar: Jetzt machen wir Spezialanwendung von BEEP.

Ingmar: Weil wir absolute Spezialexperten für Neugeborene und Frühgeborene Beatmung sind. Not.

Ingmar: Halten wir das ganz kurz und sagen, das gibt es.

Ingmar: Bitte sprecht mit eurem Kindermediziner, wenn ihr es genau wissen wollt.

Ingmar: Aber der Mechanismus ist, Neugeborene, Frühgeborene vor allem können einen Suffekt

Ingmar: und Mangel haben und damit zu Kollapsneigung an der Lunge neigen und das kann man kontern,

Ingmar: indem man ein bisschen PEEP auf die Lunge gibt.

Ingmar: Das ist die Erstlinientherapie in der Neonatologie, um den alveolären Kollaps

Ingmar: zu verhindern, sagt Amboss.

Ingmar: Das macht über so Nasenprongs, über so eine Nasenmaske.

Ingmar: Damit kann man die Lunge versuchen, offen zu halten und Intubation vermeiden

Ingmar: und ein PEEP, der dabei üblicherweise verwendet werden soll,

Ingmar: gerüchteweise, ist 4-6 cm Wassersäule, 4 bis 6 Millibar.

Ingmar: Und natürlich sind das kleine Wesen und dann muss man noch vorsichtiger sein

Ingmar: mit dem Anwenden von großen Drücken.

Ingmar: Aber ich glaube, das ist selbstverständlich. Sonst platzen die Babys.

Johanna: Apropos platzen. Bei adipösen Patienten, das ist nochmal eine andere Gruppe,

Johanna: wo wir ganz besonders auf den PEEP achten müssten oder müssen.

Johanna: Da hilft es uns, nämlich Ateliktasen zu vermeiden und da sind eben höhere Piepwerte

Johanna: als bei normalgewichtigen Patienten notwendig, um die gleiche Oxygenierung zu erreichen.

Johanna: In der Intensivbeatmung eines adipösen Patienten ohne ADS wird oft moderater

Johanna: PEEP, da sagt man 8 bis 10 cm Wassersäule eingestellt und bei adipösen Patienten

Johanna: mit ADS gelten im Prinzip eben die gleichen Prinzipien,

Johanna: wie wir sie vorhin auch schon alle besprochen haben.

Johanna: Und da sind dann auch schon Werte, da scheuen viele Behandler eben nicht vor

Johanna: Werten, über 15 cm Wassersäule, sofern das irgendwie geht, sofern der Patient nicht zu stiff ist.

Ingmar: Ja.

Johanna: Und wichtig ist eben, und das haben wir ja auch schon gesagt,

Johanna: dass irgendwie die Hämodynamik eben auch eine große Rolle spielt,

Johanna: dass man da eine hämodynamische Überwachung braucht, da bei diesen adipösen

Johanna: Patienten der intraabdominelle Dug ohnehin erhöht ist und,

Johanna: PEEP den venösen Rückstrom stark beeinträchtigen kann.

Johanna: Und auch da hilft uns wieder in der Intensivmedizin der transpormonale Druck.

Ingmar: Es gibt noch eine Patientengruppe, die wir häufig auf der Intensivstation sehen,

Ingmar: aber die einen eben auch im OP ereilen können. Das sind die Traumapatienten.

Ingmar: Und Traumapatienten mal ganz weit gefasst, wenn wir ans Polytrauma denken mit

Ingmar: Thoraxverletzungen, mit Flail Chest, Rippenserienfraktoren, instabilem Thorax.

Ingmar: Da ist PEEP total cool, um so eine Art innere Schienung der Lunge und der Brustwand

Ingmar: irgendwie zu erreichen.

Ingmar: Sodass man keine paradoxe Atmung mehr hat.

Ingmar: Da hilft PEEP. Und es gibt Studien, die sagen, dass Patienten mit einem schweren,

Ingmar: ausgeprägten, instabilen Thorax unter ZIP, unter ZIP, unter C-PAP, also PEEP,

Ingmar: häufig ohne Intubation auskommen und bessere Ergebnisse erzeigen als bei früher

Ingmar: kontrollierter Beatmung.

Ingmar: Eine Herausforderung sind Polytraumapatienten in dem Moment,

Ingmar: wo sie außerdem Thorax-Trauma, Lungenkondition,

Ingmar: instabil im Thorax, außerdem noch ein Schädel-Hirn-Trauma haben,

Ingmar: was wir dann über die Hämodynamik-Komponente möglicherweise ICP-Anstiege erzeugen können.

Ingmar: Also weil wir mit einem hohen PEEP können über einen verminderten venösen Abfluss

Ingmar: auch zu einem ICP-Anstieg kommen.

Ingmar: Das hat dann wieder Schwierigkeiten, was Autoregulation und cerebrale Perfusion

Ingmar: angeht. Das wollen wir alles vermeiden.

Ingmar: Da ist die Faustregel Traumapatient mit Schädel-Hirn-Trauma so niedrig wie möglich.

Ingmar: Piepen und ausreichend analgesieren und sedieren um Hypoxin eher durch FeO2-Erhöhungen

Ingmar: kompensieren als durch einen exorbitant hohen PEEP, den ich ansonsten liebe.

Johanna: Die intraoperative Anwendung haben wir ja schon so ein bisschen besprochen.

Ingmar: Ja.

Johanna: Soll ich das nochmal sagen?

Ingmar: Nee, eigentlich nicht.

Ingmar: Ähm, jetzt habe ich vergessen, wo wir stehen geblieben.

Johanna: Risiken und Komplikationen von PEEP.

Ingmar: Nächstes Kapitel. Risiken und Komplikationen von PEEP. Wir haben es eigentlich

Ingmar: schon gesagt, die ganze Zeit reiten wir darauf rum.

Ingmar: Wir machen es aber nochmal strukturiert. Risiken und Komplikationen von PEEP.

Ingmar: Gibt es nämlich zu viel PEEP, also zu hoher PEEP. Macht Kreislaufdepression, haben wir schon.

Ingmar: Jetzt sind wir darauf rumgeritten.

Ingmar: Wir haben über Barotrauma gesprochen, ganz am Anfang, in der Einleitung schon.

Ingmar: Dass hohe Drücke Alveolen und Bronchiolen zerreißen können.

Ingmar: Dann kriegt man Luft ins Gewebe in der Lunge und das heißt Pneumothorax.

Ingmar: Oder Pneumomediastinum oder Emphysem und das ist doof.

Ingmar: Das verhindert man, indem man nicht so viel Druck auf die Lunge gibt.

Ingmar: Es gibt auch noch den Verwandten des Barotraumas, das Volotrauma.

Ingmar: Das Volotrauma, das entsteht durch zu hohen PEEP und damit übermäßiger Lungendehnung

Ingmar: in vor allem den gut belüfteten,

Ingmar: elastischen Arealen, die wir dann noch weiter aufpusten, bis es einfach auch

Ingmar: nicht mehr geht und wir in der Hyperinflation landen.

Ingmar: Das ist fast ein Wirtschaftsbegriff.

Ingmar: Dann muss man was an den Boden koppeln, die Währung. Du bist so viel zu jung für.

Ingmar: Verstehe ich nicht.

Johanna: Die meisten, die hier zuhören, wahrscheinlich auch nicht machen.

Ingmar: Ja, selbst ich bin dafür zu jung. in Wirklichkeit das ist vielleicht das Mysterium

Ingmar: von Johanna ist, so wie mein Mysterium wie alt wir eigentlich sind und Johanna

Ingmar: glaubt immer noch, dass sie jünger ist als ich ja.

Johanna: Genau was ich auch bin, liebe Hörer.

Ingmar: Wir waren beim Volotrauma, also am Ende macht das auch, begünstigt ein Volotrauma

Ingmar: das Barotrauma, also die sind verknüpft.

Ingmar: Jetzt kommen wir zum Gegenteil davon, von zu wenig PEEP, das macht ein Artellekt-Trauma.

Ingmar: Auch das hatten wir ganz am Anfang schon erwähnt, dass wir mit zu wenig PEEP

Ingmar: einen zyklischen Kollaps von Alveolen erzeugen können oder nicht verhindern können.

Ingmar: Und dann kollabieren die mit jedem Atemzug und das ist ein hoher mechanischer Stress.

Ingmar: Und setzt Entzündungsmediatoren frei und macht ARDS schlimmer und deswegen genug

Ingmar: PEEP geben, aber eben nicht zu viel.

Ingmar: Wenn wir den PEEP, jetzt sind wir wieder auf der zu hoch Seite,

Ingmar: das hätte ich schlauer sortieren können, habe ich aber nicht.

Ingmar: Wenn der PEEP zu hoch ist, haben wir auch mehr Totraum Ventilation.

Ingmar: Wir belüften zwar viele Alveolen, aber wir durchbluten sie auch nicht mehr gut.

Ingmar: Das ist dieses Westzone Westzone 1 Phänomen, wo der alveoläre Druck größer ist

Ingmar: als der kapilläre Druck.

Ingmar: Und damit haben wir eben größeren Totraumanteil und das effektiv nutzbare Atem Minutenvolumen sinkt.

Ingmar: Das ist so ein Effekt, den wir merken, wir drehen den PEEP hoch,

Ingmar: die Oxygenierung wird besser, aber die Dekarboxylierung wird schlechter.

Ingmar: Das finde ich immer einen spannenden Effekt. Wenn wir den PEEP so weit hochdrehen,

Ingmar: dass wir das Cardiac Output verringert haben über die Mechanismen,

Ingmar: die wir auch schon erklärt haben,

Ingmar: dann können wir auch die Organperfusion von Niere und Leber und so weiter schädigen oder stören.

Ingmar: Bis hin zur Darmischemie im Splanchicus-Gebiet gibt es da Tierversuche,

Ingmar: wo man das mal zeigen konnte.

Ingmar: Dafür muss man aber wirklich einen richtig hohen PEEP wählen,

Ingmar: bis man sich in die Darmischemie beatmet hat.

Ingmar: Über den erhöhten Hirndruck bei hohem PEEP haben wir schon gesprochen im Kapitel

Ingmar: über Traumapatienten und ICP-Anstiege.

Ingmar: Und das war's.

Johanna: Ein Punkt, den wir noch erwähnen können, ist auch Autopiep. Und zwar ist Autopiep

Johanna: meist eine Folge der Grunderkrankung COPD und Asthma.

Johanna: Aber hohe Atemfrequenzen und eine zu kurze Expiration unter PEEP können Airtrapping begünstigen.

Johanna: Und das haben wir ja vorher auch schon so angedeutet.

Johanna: Wenn Autopiep entsteht, addiert es sich zum eingestellten PEEP Und das Resultat

Johanna: sind dann wieder Komplikationen, wie sie Ingmar schon genannt hat,

Johanna: also Barotrauma, Blutdruckabfall und erschwerte Trägersituationen für den Patienten.

Johanna: Und deswegen, bei solchen Patienten kann man eben versuchen,

Johanna: die Atemfrequenz zu senken, die Expirationszeit verlängern oder eben auch den PEEP reduzieren.

Johanna: Daran muss man eben dann auch noch denken und auf eine ausreichende Expirationszeit achten.

Ingmar: Viele von den Risiken, die wir genannt haben, die treten bei zu hohem PEEP auf. Oder bei sehr im,

Ingmar: Das heißt, wenn ich hier ein Fazit drunter setzen würde,

Ingmar: dann würde ich sowas sagen wie, benutzt so viel PEEP wie nötig,

Ingmar: aber so wenig wie möglich, um eben zwischen Risiko und Nutzen idealerweise zu titrieren.

Ingmar: Zurückhaltend starten, den PEEP schrittweise steigern, während man Oxygenierung,

Ingmar: Drücke und Kreislauf überwacht.

Ingmar: Und dabei nicht vergessen, den Plateaudruck unter 30 cm Wassersäule, Millibar, zu halten.

Ingmar: Und dann sieht man frühzeitig, ob die Kombination aus PEEP und Volumen die Lunge

Ingmar: vielleicht überfordert.

Ingmar: Und das muss man auch re-evaluieren.

Ingmar: Und zwar nicht nur einmal pro Aufenthalt, sondern regelmäßig.

Ingmar: Und dann kann man auch so Sachen wie PEEP-Weaning machen, wenn die Oxygenierung

Ingmar: stabil ist und man das FeO2 oder den FeO2 reduzieren kann.

Ingmar: Ich will aber auch niemanden entmutigen, PEEP anzuwenden, weil ein guter PEEP

Ingmar: richtig wichtig ist. Um Mortalität, das ist schwer nachzuweisen,

Ingmar: aber um Lungenfunktionen zu verbessern.

Ingmar: Aber wir haben auch gezeigt oder verdeutlicht, dass es so viele Einflussfaktoren

Ingmar: gibt, die man damit beeinflussen kann, zum Guten oder zum Schlechten,

Ingmar: die man sich zunutze machen kann.

Ingmar: Nicht umsonst überwachen wir beatmende Patienten ja aufwendig mit EKG und Blutdruck,

Ingmar: vielleicht mit einem ZVD, wir monitoren Diurese, gerade wenn irgendwie höhere

Ingmar: Piepwerte im Spiel sein müssen, weil die Grunderkrankung das erfordert.

Ingmar: Und das bringt uns vielleicht dann in den Abschnitt Perspektive. Wie geht es weiter?

Ingmar: Was gehen für Sterne am Horizont auf, die Individualisierung vielleicht leichter macht?

Ingmar: Da haben wir auch ein paar Sachen zusammengetragen.

Johanna: Ja, es gibt so ein paar spannende Entwicklungen. Eine Idee wäre,

Johanna: PEEP noch personalisierter zu titrieren, quasi den richtigen PEEP für den richtigen

Johanna: Patienten zu finden. Das wäre das Optimalste.

Johanna: Nur wir wissen, dass nur rund 50 Prozent der ADS-Patienten wirklich von höheren

Johanna: PEEP-Leveln durch echte Lungenrekrutierung profitieren,

Johanna: während bei den anderen vorwiegend Überdruck ohne Zusatznutzen erzeugt wird.

Johanna: Und diese Erkenntnis treibt so ein bisschen die Suche nach dem richtigen PEEP-Respondern

Johanna: versus den Non-Respondern voran.

Johanna: Und eine Idee ist es jetzt, bereits früh Marker für die Rekrutierbarkeit der Lunge zu erheben.

Johanna: Sei es jetzt durch, wie wir schon vorhin gesagt haben, das CT,

Johanna: EIT oder durch Analyse der Druckvolumenkurven.

Johanna: Und so könnte man in der Zukunft Patienten also mit Fokalem von einem diffusen ADS unterscheiden.

Johanna: Die Hypothese sagt, also Fokales ADS ist zum Beispiel dann eine Dubere-Pneumonie.

Johanna: Diese Art der Pneumonie profitiert weniger von global hohem PEEP und eher von

Johanna: Lagewechsel, während so ein diffuses ADS piepempfindlicher ist.

Johanna: Bis solche Differenzierungen aber wirklich belastbar sind, empfiehlt man eigentlich

Johanna: einen individuellen Therapieversuch.

Johanna: PEEP erhöhen und beobachten, ob die Oxygenierung, Compliance und CO2-Elimination

Johanna: sich verbessern und ob zum Beispiel das Herz-Zeit-Volumen einbricht und dann

Johanna: entsprechend justieren.

Ingmar: Und das ist wiederum verknüpft mit anderen Technologien oder Entwicklungen aus den letzten Jahren.

Ingmar: Der KI-Boom spielt da mit rein, dass wir diese ganzen Kurven oder Daten,

Ingmar: die wir aufzeichnen, und wenn wir Subgruppen suchen,

Ingmar: finden wir die möglicherweise mit Automation oder AI.

Ingmar: Erstens in der Analyse und zweitens könnte man dann aus der Analyse über Closed-Loop-Beatmungsgeräte

Ingmar: dann Beatmungsmodi entwickeln, die Atemzugvolumen, Frequenz,

Ingmar: PEEP, Spitzendrücke.

Ingmar: FU2 machen.

Ingmar: Patienten spezifisch und lungenschonend anwenden. Es gibt auch Hersteller,

Ingmar: die damit jetzt schon werben, möglichst intelligente Modi dazu zu vertreiben.

Ingmar: EIT hast du auch gerade schon erwähnt, also weitere nichtinvasive Bildgebungsverfahren,

Ingmar: die uns helfen sollen, den PEEP an der Lunge an bestimmten Stellen individualisiert

Ingmar: oder die Effekte von PEEP und Beatmung innerhalb der Lunge zu messen.

Ingmar: Und dann Veränderungen visuell und sehr spezifisch nachvollziehen zu können.

Ingmar: Das hast du auch gerade mit Fokal und Diffus im ARDS auch schon erwähnt.

Ingmar: Da ist EIT, was zumindest auch bei uns in der Abteilung einen zunehmenden Stellenwert

Ingmar: irgendwie gewinnt, was uns forscherisch auch interessiert.

Ingmar: Und ganz viele Daten sind entstanden in der Covid-Pandemie, wo wir eben viele

Ingmar: Patienten hatten, wo es viele Bildgebungen gab und auch da Gattinoni haben wir

Ingmar: schon erwähnt mit dem High und Low Peep,

Ingmar: der eben auch gesagt hat, dass es ganz unterschiedliche Covid-Patienten gab

Ingmar: und auch das kann ich aus der klinischen Praxis irgendwie bestätigen, Dass es Patienten gab,

Ingmar: die von hoher Compliance geprägt waren und welche, die von niedriger Compliance geprägt waren,

Ingmar: obwohl sie beide die gleiche zugrunde liegende Grunderkrankung,

Ingmar: nämlich ein Covid-ARDS hatten.

Ingmar: Und das spielt in diese Individualisierungsdiskussion natürlich mit rein,

Ingmar: dass wir, obwohl wir klassisches ARDS gesehen haben,

Ingmar: die Patienten eigentlich ganz unterschiedlich beatmen mussten,

Ingmar: um ihre individuellen Bedürfnisse da zu befriedigen.

Ingmar: Also Individualisierung ist, glaube ich, das Stichwort nicht nur im Rest der

Ingmar: Medizin, sondern eben auch in der Beatmungsmedizin mit dem Stichwort PEEP.

Johanna: So ein weiteres Feld, wo man eben jetzt versucht, Klarheit zu schaffen,

Johanna: ist so ein bisschen die Weaning-Phase.

Johanna: Das ist ja vielleicht auch wieder was für die Intensivmedizin,

Johanna: weil hier spielt nämlich AutopEEP auch eine Rolle und KI-Modelle werden jetzt

Johanna: zunehmend entwickelt, um bessere Vorhersagen zu treffen. wann ein Patient wirklich

Johanna: extubationsbereit ist.

Ingmar: Das ist das, was wir uns so grob vorgenommen hatten, euch über PEEP zu erzählen.

Ingmar: Mit Blick auf die Uhr ist das auch etwas ganz Rundes geworden.

Ingmar: Ich würde das nochmal zusammenfassen. Das war aus dem Feedback ein Wunsch,

Ingmar: dass wir am Ende nochmal die harten Fakten auf den Tisch legen.

Johanna: Facts.

Ingmar: Hard Facts. Take-home-Message sind PEEP ist ein wichtiges Werkzeug,

Ingmar: was gut etabliert ist in der Beatmungsmedizin.

Ingmar: Es verbessert die Oxygenierung und schützt vom alveolären Kollaps.

Ingmar: Vorteile sind vielfältig, solange wir sie mit Bedacht einsetzen.

Ingmar: PEEP hält Alveolen offen.

Ingmar: Durch den positiven antexpiratorischen Druck wird ein Kollaps in den Lungenbläschen

Ingmar: verhindert und mehr Lungenvolumen für den Gasaustausch bereitgestellt.

Ingmar: Das verbessert insbesondere bei ARDS und anderen schweren Lungenversagen die

Ingmar: Oxygenierung und verringert damit den FeO2-Bedarf und schützt vor Sauerstofftoxizität.

Ingmar: Das war Punkt 1. Punkt 2.

Ingmar: Lungenschutz, Lungenprotektion durch PEEP. Ein angemessener PEEP ist nämlich

Ingmar: Teil der protektiven Beatmung.

Ingmar: Er verhindert Atelekttraumata, also durch das ständige Öffnen und Zusammenfallen

Ingmar: in stabile Alveolen und trägt so zur Reduktion von ventilatorinduzierten Lungenschäden Willi bei.

Ingmar: Gleichzeitig darf der PEEP aber nicht so hoch sein, dass er seinerseits Volutrauma

Ingmar: oder Barotrauma induziert, da ist Feingefühl gefragt.

Ingmar: Drittens, individuelle Einstellungen sind ganz wichtig. Es gibt nämlich keine

Ingmar: Einheitslösung für den richtigen PEEP.

Ingmar: Und es gibt ganz viele Faktoren, die den richtigen PEEP beeinflussen,

Ingmar: wie ARDS-Schweregrad, Verteilung von Lungenschäden, Body Mass Index,

Ingmar: Thorax Compliance und obstruktive Ventilationsstörungen.

Ingmar: Das alles beeinflusst die Piephöhe. Und die Leitlinien empfehlen,

Ingmar: den PEEP individuell zu titrieren und bei schwerem ARDS ein bisschen höhere Werte zu benutzen.

Ingmar: Nächster Punkt. PEEP- und Hämodynamik müssen in Gleichgewicht gehalten werden.

Ingmar: Jeder Piepschritt sollte mit Blick auf den Kreislauf erfolgen.

Ingmar: Und ein Anstieg des intrathorakalen Druckes kann Vorlast und Herzzeitvolumen reduzieren.

Ingmar: Und das sieht man am Blutdruck, an der Herzfrequenz, an der Hautperfusion,

Ingmar: an der Diurese und am Ende an der Dermperfusion.

Ingmar: Umgekehrt kann bei einem instabilen Kreislauf ein vorübergehendes PEEP-Reduzieren

Ingmar: sinnvoll sein, um Zeit für die Kreislaufstabilisierung zu gewinnen.

Ingmar: Wir müssen unsere Beatmungsdrücke überwachen.

Ingmar: Plateau und Driving Pressure gehören damit dazu.

Ingmar: Und da ist die Faustregel, das PEEP plus Atemzugvolumen muss so eingestellt

Ingmar: sein, dass der Plateaudruck unter 30 mbar bleibt.

Ingmar: Und dadurch hält man eben auch, dass der Lenker zurück die Wahrscheinlichkeit

Ingmar: für Barotraumata gering und man soll darauf achten, dass der Driving Pressure,

Ingmar: das ist der Plateaudruck Minus-PEEP.

Ingmar: Nicht größer ist als 15 cm Wassersäule,

Ingmar: weil das mit einem niedrigeren Mortalitätsrisiko verbunden ist.

Ingmar: Der PEEP sollte schrittweise angepasst und re-evaluiert werden,

Ingmar: niedrig starten, langsam steigern und ein initial niedriger PEEP,

Ingmar: der langsam gesteigert wird, ist sicherer als umgekehrt.

Ingmar: Den optimalen PEEP, der kann sich auch verändern im Krankheitsverlauf.

Ingmar: Manchmal braucht man früh einen hohen PEEP und später ein bisschen weniger,

Ingmar: manchmal aber auch anders.

Ingmar: Deswegen muss man den PEEP täglich hinterfragen oder häufig hinterfragen und

Ingmar: ein PEEP-Weaning versuchen, sobald es möglich ist.

Ingmar: Es gibt besondere Situationen, die pieprelevant sind, zum Beispiel COP-Disten

Ingmar: mit einer Neigung zum Autopiep.

Ingmar: Es gibt Adipositas-Patienten, die großzügiger gepiept werden sollen und Schädel-Hirn-Trauma-Patienten,

Ingmar: bei denen man auch nochmal auf den PEEP besonders gucken muss in Bezug auf Hirnperfusion

Ingmar: und intrakraniellen Druck.

Ingmar: Thorax-Trauma-Patienten mit der internen Schienung von paradoxen Atemmustern.

Ingmar: Zukunftsausblick ist das Stichwort EIT und KI-basierte Beatmungssysteme oder

Ingmar: Beatmungsmodi, die man auch zur PEEP-Optimierung verwenden kann.

Ingmar: Das aber noch nicht flächendeckend immer und überall verfügbar.

Ingmar: Am Ende muss man über PEEP, glaube ich, einfach sprechen. jeden Tag am Patientenbett,

Ingmar: am Beatmungsgerät oder während der Narkose.

Ingmar: Man muss sich überlegen, was ist das für eine Zahl, denn PEEP ist und das ist

Ingmar: die prosaische Ausleitung eben mehr als nur eine Zahl am Beatmungsgerät.

Ingmar: Das ist ein Konzept, das ganz tief in der Physiologie verwurzelt ist und man

Ingmar: es mit Bedacht einsetzen muss.

Ingmar: Richtig dosiert kann PEEP Leben retten, falsch angewendet kann es schaden und

Ingmar: deswegen sollte PEEP eben angewendet werden,

Ingmar: möglichst evidenzbasiert und patientenzentriert und wir haben versucht,

Ingmar: euch in dem Podcast da was an die Hand zu geben mit einem PEEP-Exkurs.

Ingmar: Vielen Dank fürs Zuhören, bleibt neugierig und haltet die Lungen offen.

Ingmar: Oh Gott, das ist cheesy.

Johanna: Keep it PEEP.

Ingmar: Keep it PEEP. Und dann verabschieden wir uns jetzt in den musikalischen Ausklang,

Ingmar: der das auch nochmal zusammenfasst.

Ingmar: Wir finden es sehr gelungen. Geht in den Kopf.

Ingmar: Keep it peep. Tschüss.

Johanna: Tschüss.

Ingmar: Pre-Load my Dip.

Johanna: Ey, weißt du, was noch interessant ist? Eine Sache nur.

Ingmar: Was denn?

Johanna: Diese Art-Studie. Haben wir die erwähnt?

Ingmar: Nee. Was war nochmal Art-Studie?

Johanna: Das war dieses, wo die die Leute rekrutiert haben.

Ingmar: Und zwar hart rekrutiert.

Johanna: Genau. Und diese Diskussion führen wir ja immer.

Johanna: Rekrutieren, ja oder nein? Weil

Johanna: dann besserer PEEP, dann hast du eine kurzfristig bessere Oxygenierung.

Johanna: Und die sagen, das ist Bullshit, dass man halt eher darauf verzichten sollte

Johanna: und dann lieber den PEEP trittrieren.

Johanna: Weil das ist ja irgendwie, weißt du, das ist noch so eine Sache,

Johanna: das dachte ich mir irgendwie auch, also wenn ich das jetzt so höre,

Johanna: wie mache ich, also klar, es gibt Saffergus und so, aber ist es besser einen

Johanna: schnellen Hohenpiep oder soll ich kleine Schritte machen? Keine Ahnung.

Ingmar: Aber die Art Studie sagt kleine Schritte.

Johanna: Genau, zum Beispiel.

Ingmar: Also die Art Studie hat sich angeguckt, krass aggressives Beatmungsmuster,

Ingmar: nämlich harte Rekrutierung mit P platt auf 40 für 40 Sekunden,

Ingmar: dabei ein PEEP von 24 und dann das Ganze verglichen mit einer Pieptitration

Ingmar: auf ein optimales Compliance-Niveau und dann sind die in der hart rekrutierten

Ingmar: Studie eine höhere Sterblichkeit.

Johanna: Genau, und das ist doch irgendwie cool. Sag das noch. Achso,

Johanna: jetzt in dieser Sekunde?

Ingmar: Ja.

Johanna: Weil das fand ich ziemlich beeindruckend.

Ingmar: Bonustreck danke johanna dann gehen wir jetzt endlich noch ein schoko ding und ich glaube,

Ingmar: heute gehe ich früher nach hause als sonst sonst.

Johanna: Immer so lange hier.

Ingmar: Wenn man mit den anderen jungs aufnimmt dann dauert immer ewig.

Johanna: Weil die so viel labern.

Ingmar: Aber hallo.