00:00:00: Also ehrlich gesagt war ich ja jetzt ein paar Tage nicht mehr dabei hier,

00:00:03: ne? Mhm, du musst in das Mikro sprechen.

00:00:20: Willkommen zurück zur nächsten Folge des Young Urban Anesthesiologists Podcast

00:00:23: aus der Universitätsmedizin in Göttingen, aus der Klinik für Anästhesiologie.

00:00:27: Ich bin Ingmar und heute sitzen wirklich physikalisch neben mir Clemens und Ralf.

00:00:35: Das hatten wir schon lange nicht mehr, dass wir wirklich an einem Schreibtisch,

00:00:38: um einen Schreibtisch viel zu eng beieinander sitzen.

00:00:41: Ewig.

00:00:41: Ewig, genau. Clemens war lange nicht da und Ralf war lange weg,

00:00:44: aber es wird alles gut und besser.

00:00:48: Noch besser als es jemals war. Wir möchten uns heute über ein Blutdruckmedikament,

00:00:56: eine kreislaufstabilisierende Substanz unterhalten und damit diese Reihe der

00:01:00: Katecholamine und das Vasopressins fortsetzen.

00:01:03: Und wir dachten, heute könnte Milrinon und die Phosphodiesterase-Vertreter,

00:01:09: Phosphodiesterase-Hämmer, unser Thema sein.

00:01:13: Ich werde es die ganze Zeit falsch sagen, das ist so ein Wort,

00:01:16: was mir einfach nicht gut von der Zunge geht.

00:01:17: Milrinon.

00:01:18: Milrinon. Ich will das R und das N und so. Milniron sag ich nämlich die ganze Zeit. Milrinon.

00:01:24: Minirin.

00:01:25: Minirin.

00:01:26: Genau.

00:01:28: Jetzt zieht es euch alle sofort zu verwirren.

00:01:31: Das kommt vor und zautet Minirin.

00:01:35: Ich kann es ja jetzt schnell noch irgendwelche obskuren Phosphor-Diesterase-3 hermannen.

00:01:40: Und 5 und 11 und 4. Ja genau.

00:01:45: Jetzt hab ich wirklich Minirin drin. Denn Milrinon gehört zur Klasse der PDE3-Hämmer.

00:01:52: Und das zieht natürlich sofort eine

00:01:54: Folgefrage nach sich, was überhaupt Phosphodiesterasen eigentlich sind.

00:01:59: Um direkt ins Thema einzusteigen. Und Ralf hatte sich ins Pad reingeschrieben,

00:02:05: dass er das gerne machen wollte und erklären, was das ist.

00:02:08: Wir dachten, in der Folge machen wir, nur weil wir schon lange keine Folge mehr

00:02:13: aufgenommen haben und wir uns vor allem lange keine Folge mehr zum Thema Pharmakologie

00:02:19: aus den Fingern gesaugt haben.

00:02:23: Nochmal ein paar Basics und Phosphodiesterasen bieten sich da vielleicht an,

00:02:26: wo man so ein paar Dinge nochmal erklären kann.

00:02:29: Ja, vor allem ist das ja peinlich, wenn man irgendwie sagt, ja,

00:02:31: das ist ein Phosphodiesterase-3- oder Phosphodiesterase-5-Hämmer,

00:02:35: je nachdem, um was es jetzt geht.

00:02:36: Und dann so, ja, okay, und was machen Phosphodiesterasen? Und dann sagst du,

00:02:40: boah, im Physikum habe ich das vielleicht mal gewusst oder irgendwie so ganz

00:02:44: als Pharma mal begonnen hatte.

00:02:46: Und deswegen der kleine Reminder, also surprise, es sind Enzyme,

00:02:50: die intrazellulär sind und wer sich an die Folge erinnert, die wir über die

00:02:55: G-Protein, also unsere Einleitungsfolge gemacht haben, da haben wir das Ganze

00:02:58: schon mal so ein bisschen angeschnitten.

00:03:00: Also intrazelluläre Enzyme, die

00:03:03: zyklische Nukleotide wie CAMP oder CGMP defosforieren und inaktivieren.

00:03:10: Es war so, dass es ja drei Haupt-G-Protein-gekoppelte Rezeptoren gab,

00:03:15: die unterschiedliche Wirkungen hatten und zwei davon,

00:03:18: also es war GI und GS für inhibierend und stimulierend und die stimulieren oder

00:03:25: inhibieren die Adenilyaziklase, die ihrerseits wiederum aus ATP C-AMP macht.

00:03:32: Und das CRMP kann dann wieder weitere Sachen machen und ist auch in der Zelle

00:03:37: sozusagen aktiv und macht dann die Proteinkinase A und dann passieren weitere

00:03:43: Sachen, Energiestoffwechsel und Sinneswahrnehmung etc.

00:03:45: Aber vor allem solange das CRMP da ist, passiert das alles und die Phosphodiesterase

00:03:51: baut das CRMP ab und macht sozusagen, stoppt diesen Signalweg,

00:03:54: diesen Second Messenger und da setzen dann die Phosphodiesterase-Hämmer an.

00:04:00: Wissen wir, was die anderen Phosphodiesterasen machen?

00:04:03: Ja, es gibt so eine...

00:04:05: Also die 5 ist irgendwie bekannt.

00:04:07: Also ich glaube, die 4 ist am Schwellkörper und an der Keteris.

00:04:11: Ich habe übrigens gelesen, es gibt elf insgesamt, aber die hauptsächlichen,

00:04:16: wo wir dran bauen, sind drei und fünf.

00:04:18: Vielleicht kann man es einfach so sagen, wenn wir uns mit den PDE3-Hämmern beschäftigen,

00:04:23: dann muss es offensichtlich noch andere Phosphodiesterasen geben,

00:04:27: nämlich mindestens eins und zwei, aber es gibt auch vier und fünf und wahrscheinlich

00:04:31: sogar noch deutlich mehr.

00:04:33: Ja, wir haben bis zu elf gefunden in unseren Quellen.

00:04:37: Am Ende haben die alle ähnliche Wirkungen.

00:04:41: Nämlich hat häufig irgendwas mit einer Relaxation von Muskeln zu tun,

00:04:46: vor allem mit glatten Muskeln.

00:04:48: Und sie unterscheiden sich in den Orten, wo sie aufzufinden sind.

00:04:54: Ein Klassiker, den man vielleicht auch noch so landläufig kennt,

00:04:58: sind die PDE5-Hämmer, also die Hämmer der Phosphodiesterase Nummer 5.

00:05:03: Mit dem Sildenafil, was mal zur Behandlung des pulmonalen Hypertonus erfunden

00:05:09: wurde und dann aufgrund des, nennen wir es mal, attraktiven Nebenwirkungsprofils

00:05:14: auch andere Anwendungen hat.

00:05:16: Aber da geht es eben auch um die Relaxation von glatten Muskelzellen.

00:05:22: Genau, das ist PDE5. PDE4 kommt auch in der Asthma-Therapie oder in der Therapie

00:05:28: von Atemwegserkrankungen zum Einsatz. Und 1 und 2 habe ich vergessen.

00:05:32: Also 1 und 2, wenn man hier so schaut, scheinen auch verbreitet zu sein in Muskelgewebe,

00:05:38: Herz, Gehirn und anderen Geweben, was auch immer.

00:05:42: Und die Phosphodiesterase 2 ist wohl zusätzlich noch in den Nebennieren zu finden.

00:05:47: Und die haben zum Teil dann nicht nur CAMP, sondern auch C-GMP eben als.

00:05:53: Messenger, Mechanismus.

00:05:56: Naja, und was man noch sagen muss, bei den Phosphodiesterase-3-Hemmern,

00:06:00: die machen mehr oder weniger unterschiedliche Funktionen in den Muskelzellen,

00:06:07: in den glatten Muskelzellen und im Herzmuskel.

00:06:09: Im Herzmuskel führen sie eben dazu, dass mehr C, mehr Calcium da ist,

00:06:14: im Endeffekt sag ich mal, und dadurch wird eben die Genotropie gesteigert und

00:06:19: Und in den glatten Muskelzellen führen sie eher dazu, dass die Kalziumkonzentration abnimmt.

00:06:24: Und dadurch wirken sie dann eben vasodilatatorisch.

00:06:29: Wie immer mit diesen ganzen Medikamenten, da kommen wir später noch drauf,

00:06:33: gibt es meistens eine kleine Studie, die irgendwelche Tiere benutzt hat.

00:06:37: Und dann hat man gesagt, jetzt ist das so. Und seit 50 Jahren ist das deswegen so.

00:06:41: Und dann wird das so rezitiert.

00:06:43: Wenn es bei einer kleinen Gruppe von Hunden funktioniert hat, dann...

00:06:47: Unterarm. Unterarm. Weitere Gruppe von Unterarm. Ja.

00:06:50: Auch die. Also immerhin hat man hier ein paar Menschen auch irgendwie.

00:06:53: Teile von Menschen.

00:06:54: Ja, Teile von Menschen und manche Menschen auch wirklich sehr großzügig mit

00:06:58: Kathetern und Testsystemen versorgt.

00:07:00: Ja, wir können euch die Studie ja verlinken, wo sie diesen Unterarm behandelt

00:07:02: haben. Also verschiedene Unterarme von Menschen.

00:07:08: Gut, also letztlich, welche zwei Medikamente gibt es denn in der klinischen

00:07:11: Anwendung, was Phosphodiesterase-3-Hämmer angeht? Das ist ja insbesondere Milrinon und Enoximon.

00:07:19: Und es gibt auch noch ein paar andere Stoffe, die sind unter anderem nur beim

00:07:22: Hund zugelassen, laut Wikipedia.

00:07:25: Auf die wollen wir jetzt gar nicht so im Detail eingehen. Und man muss natürlich sagen,

00:07:29: das sind beides ja eben Stoffe, die angewendet werden, um die Endotropie zu

00:07:33: steigern und die also entsprechend hauptsächlich vorkommen in der Kardioanästhesie

00:07:38: und oder mal auf der Intensivstation.

00:07:40: Aber insgesamt ist es wahrscheinlich nicht gelogen zu behaupten,

00:07:44: dass sie eher selten eingesetzt werden, oder?

00:07:47: Im Verhältnis zu anderen kreislaufunterstützenden Medikamenten.

00:07:51: Gehört nicht zu den Medikamenten, die ich mir auf...

00:07:54: Standardmäßig für den Narkose aufzieht.

00:07:57: Oder die ich auf dem NEF regelmäßig vermisse.

00:08:00: Genau.

00:08:01: Das ist K9 Cardiothorgy. Da wird es viel benutzt.

00:08:07: Nee, aber auf der Intensivstation setzen wir vor allem das Enoximon,

00:08:10: so ein Handelsnamen Perfarn, doch ja, relativ häufig ein oder ich würde sagen regelmäßig ein.

00:08:18: Gerade bei so Nachmaschinen irgendwie, dass wir das da schon regelmäßig nutzen.

00:08:24: Also es gibt keinen Grund, warum es nicht Merinon ist, oder?

00:08:27: Nee.

00:08:28: Das ist einfach nur, das wird hier so gemacht.

00:08:30: Ja, ich glaube, das ist eine Frage der Standardisierung. Der Göttinger Pfeil ist halt das Enoximon.

00:08:36: Das ist das, was wir eben von den Kollegen aus der kardiochirurgischen Intensivmedizin

00:08:42: da am häufigsten irgendwie nutzen.

00:08:45: Perfalgan.

00:08:46: Perfalgan.

00:08:49: Das ist furchtbar, wenn die Namen so nah aneinander sind.

00:08:52: Ja, Minirin und Perfolgan sind heute.

00:08:57: Die große Kreislaufschelle.

00:09:02: Wir haben die Folge begonnen mit der Überschrift des Milrinons und sind dann

00:09:06: zu den Phosphodiesterase-3-Hämmern geschwenkt und haben dann gesagt,

00:09:10: dass es aus der Kategorie zwei oder in unseren Augen zwei wesentliche Substanzen

00:09:16: gibt, nämlich das Enoximon und das Milrinon.

00:09:20: Und das würden wir jetzt einmal kurz nebeneinander stellen, weil wir uns ja

00:09:24: eigentlich bei der Überschrift bleiben wollen und behaupten,

00:09:27: dass die Substanzen sich nur in kleinen Details unterscheiden,

00:09:29: aber die wesentlichen Grundlagen eigentlich die gleichen sind. Ja.

00:09:32: Was ja auch stimmt. Also letztlich sind die Phosphodiesterase-3-Hämmer für die

00:09:36: Behandlung der akuten Herzenssuffizienz,

00:09:38: die anderweitig nicht einstellbar ist, zugelassen zum Beispiel auch beim Low-Output-Syndrom

00:09:44: nach einer Herz-Lungen-Maschine und beispielsweise auch zum Bridging vor Herztransplantation.

00:09:50: Wobei man da eben einschränkend dazu sagen muss, die maximale Anwendungsdauer

00:09:55: beim Enoximon ist 48 Stunden, wofür es zugelassen ist und beim Myrinon bis zu 5 Tage.

00:10:02: Darüber hinaus gibt es Studien, die gezeigt haben,

00:10:05: dass insbesondere bei der längeren Anwendung von Phosphodiesterase-3-Hämmern

00:10:09: es zu einem allmählichen Wirkungsverlust eben kommt und die Patienten deutlich

00:10:15: häufiger versterben als ihre Counterparts,

00:10:18: die es nicht bekommen haben. Wobei man nicht so genau weiß, woran das liegt.

00:10:21: Da gibt es ein nettes New England Journal Paper, wo man das oral gegeben hat

00:10:25: und wo man also Myrinon und gesehen hat, oh je, da sterben die viel mehr.

00:10:29: Aber Ralf wird euch gleich noch ein bisschen was genaueres dazu sagen.

00:10:33: Ansonsten, so wie Ingmar gesagt hat, unterscheiden sich Enoximon und Myrinon

00:10:37: eigentlich nur marginal.

00:10:39: Wirkungseintritt nach Bolusgabe sind in beiden Fällen zwei bis fünf Minuten.

00:10:44: Die Hauptelimination ist im Prinzip renal, wobei Enoximon auch noch ein bisschen

00:10:49: hepatisch mit eliminiert wird. und die Halbwertszeit ist vier bis sechs Stunden

00:10:55: bei Onoxymone und zwei bis drei Stunden bei Myrinone.

00:10:59: Ansonsten muss man sagen, ist es mehr oder weniger der gleiche Gig, oder?

00:11:05: Okay, das war eigentlich schon eine goldene Brücke, glaube ich,

00:11:08: zu Ralfs Spezialgebiet, dem Latme-Schema.

00:11:14: Clemens Freund, ich habe weiß ich schon ein paar, ein Sneak-Peak.

00:11:18: Schon mal alles vorweggenommen.

00:11:20: Preview.

00:11:22: Ja, Spoiler würde ich eher sagen, oder?

00:11:24: Nein, nein, das war eine Anfütterung.

00:11:27: Wenn die Leute jetzt richtig heiß sind auf die Halbwertszeit.

00:11:30: Eben. Naja, einen Unterschied habe ich noch vergessen, der auch interessant

00:11:35: ist und zwar Enoximon kann wohl Thrombopenin machen und das ist bei Myrinon

00:11:39: wohl nicht der Fall das heißt,

00:11:41: da hat es einen kleinen Vorteil sogar, muss man sagen Ich.

00:11:45: Finde ja Myrinon eh viel cooler Ja.

00:11:47: Gut, in Bayern findet man das eh besser.

00:11:51: Zum Latme-Schema Die Liberation hat die Möglichkeiten, da geht es um die Möglichkeiten,

00:11:57: wie wird es unseren Patienten mit den Patienten verabreichen können.

00:12:01: In den meisten Fällen wird es der IV-Weg sein.

00:12:06: Inhalativ ist auch eine Möglichkeit, wenn ich das richtig verstehe,

00:12:08: ist das aber eigentlich nicht so gedacht.

00:12:11: Also Off-Label mit einem kleinen, das kann auch falsch sein,

00:12:15: dass es nicht so gedacht ist, aber man kann es auf jeden Fall machen und es wird so gemacht.

00:12:21: Und auch per Us, auch wenn das heutzutage nicht mehr ganz um den Trend liegt

00:12:25: und warum, das kommt jetzt gleich praktisch im nächsten Teil,

00:12:29: Im A, nämlich die Absorption,

00:12:31: da ging es ja letztendlich immer darum, wie, also in welcher Geschwindigkeit

00:12:35: und Konzentration erscheint ein Pharmakon im systemischen Kreislauf,

00:12:39: wenn es zum Beispiel POs gegeben wurde, im Vergleich zur IV-Gabe,

00:12:43: wo es ja direkt 100% ist. ist.

00:12:46: Die Bioverfügbarkeit ist dann ein großes Thema bei dieser ganzen Frage.

00:12:51: First-Pass-Effekt, Fähigkeit zur Passage vom Membran, also wie lipophil ist das Ganze.

00:12:57: Und überraschenderweise, im Gegensatz zum Beispiel zu den Katecholaminen,

00:13:00: die wir vorher hatten, ist Myrionon recht gut bioverfügbar.

00:13:05: Das hat man 1984 mal getestet und man hat 39 gesunde Männer.

00:13:12: Genommen und den Doppelblind blind kontrolliert Myrinonen entweder oral oder

00:13:19: IV gegeben und die Bioverfügbarkeit war bei 92 Prozent, also wirklich gut.

00:13:26: Dann hat man sich gedacht, Mensch, das könnte man ja eigentlich auch nochmal,

00:13:31: dann wäre das nicht auch schön, wenn die Leute einfach eine Tablette nehmen

00:13:36: können für ihre Herzinsuffizienztherapie zusätzlich zu dem, was sie bekommen. kommen.

00:13:41: Und auch das hat man sich angeschaut und 1.088 Patienten letztendlich mit Herzinsuffizienz

00:13:47: Nühe 3 bis 4 genommen, hat denen auch Doppelblind-Myelinonen 40 mg pro Tag als Tablette gegeben,

00:13:53: plus die restliche Herzinsuffizienz-Therapie und da kam dann leider genau das

00:13:58: raus, was Clemens schon erwähnt hat, dass.

00:14:02: In der kontinuierlichen chronischen Gabe, wenn man so will, die Mortalität generell

00:14:09: steigt, um 28 Prozent, und die Mortalität aufgrund kardiovaskulärer Ursache

00:14:13: um 34 Prozent sogar gestiegen ist.

00:14:16: Deswegen per Ausgabe grundsätzlich möglich, aber keine gute Idee.

00:14:20: Nee, das lief nicht so gut, ne?

00:14:22: Aber es ist nicht klar, warum das nicht gut lief. Nee.

00:14:24: Weiß man nicht.

00:14:25: Weil die Bioverfügbarkeit ja nahe liegt, dass es eigentlich gut funktionieren

00:14:28: sollte. Aber es scheint irgendwie einen toxischen einen Mechanismus zu geben.

00:14:31: Auf Dauer halt.

00:14:32: Ja, ich, ich, ich, jetzt postulieren wir natürlich, ich glaube,

00:14:36: es ist einfach nichts, was eine Langzeittherapie ist.

00:14:38: Also einfach per Definition nicht. Ich glaube, daran liegt das Problem.

00:14:41: Das ist alles nur so ein kleines Bridging to Verbesserung aus irgendeinem anderen Grund.

00:14:46: Das ist mein, meine persönliche, mein persönliches Verständnis davon,

00:14:51: dass es einfach langfristig nicht gut ist.

00:14:53: Okay.

00:14:55: Bitte auch, falls jemand es besser weiß als wir, korrigiert uns.

00:14:59: Aber das ist mein Verständnis. davon, weil du möchtest ja auch,

00:15:02: ich meine, wie, Merinon war was, fünf Tage zugelassen und...

00:15:06: Bis zu fünf Tage, ja.

00:15:07: Und Enoximon noch kürzer nur.

00:15:09: Enoximon 48 Stunden.

00:15:10: Ich meine, das ist ja recht kurz.

00:15:13: Das ist recht kurz, ja.

00:15:15: Und ich glaube, in den meisten Fällen wird es sogar wahrscheinlich,

00:15:18: man weiß es nicht so genau, aber letztendlich liegt es, glaube ich,

00:15:21: nicht per se an der Per-Ausgabe, glaube ich. Das ist so mein Verständnis davon.

00:15:25: Es geht einfach nur darum, dass man das nicht die ganze Zeit machen soll.

00:15:28: Also möchtest du jetzt Bioverfügbarkeit nochmal kurz als kleinen Refresher für all diejenigen, die….

00:15:34: Gerne. Also die Bioverfügbarkeit ist letztlich der Anteil des Medikaments,

00:15:38: der unverändert in den systemischen Kreislauf gelangt und eben für eine Wirkung zur Verfügung steht.

00:15:45: Und berechnet sich über das Verhältnis der Flächen unter den Plasmaspiegelzeitverläufen,

00:15:53: also Area Under the Curve, nach oraler versus intravenöser Gabe und ist eben

00:16:00: besonders relevant, so wie wir es ja gerade gesagt haben, eben bei oralen Medikamenten,

00:16:05: weil alles, was man runterschluckt, muss ja nicht unbedingt gleich im systemischen

00:16:08: Kreislauf auftauchen. Und das ist ja auch ein sehr wichtiger Punkt,

00:16:12: Das liegt auch, das hast du ja gerade schon erwähnt, natürlich am First-Past-Effekt,

00:16:15: also Metabolismus in der Leber und das führt bei vielen Medikamenten eben dazu,

00:16:21: dass die systemische Aufnahme deutlich reduziert ist und das Medikament vorher

00:16:26: umgewandelt, metabolisiert und eliminiert wird.

00:16:29: Ja, und die praktische Bedeutung ist natürlich, dass wenn man eine geringere

00:16:34: orale Bio-Verfügbarkeit hat, eben mehr von einem Medikament schlucken muss,

00:16:39: als man es zum Beispiel IV geben würde, um ähnliche Effekte zu erreichen.

00:16:43: Oder man kann es sogar gar nicht oral geben, weil es einfach keine orale Bio-Verfügbarkeit

00:16:49: hat und deswegen eben gar nicht wirkt, wenn man es nur als Tablette einnimmt.

00:16:53: Ja, das nur als kleinen Refresher für alle Leute, die so wie ich lange nicht

00:16:57: mehr im Podcast dabei waren. Genau.

00:16:59: Mir wäre auch wichtig, dass wir immer über orale Bio-Verfügbarkeit sprechen

00:17:03: und dass es sowas wie eine IV-Bio-Verfügbarkeit einfach nicht gibt.

00:17:08: Also alles, was du halt IV gibst, ist damit bio-verfügbar.

00:17:12: Das heißt, da gibt es keine Einschränkungen.

00:17:15: Der Quotient geht halt immer so rum, dass oral durch IV geteilt wird.

00:17:21: Weil.

00:17:22: IV halt immer, es wird durch 1 geteilt sozusagen.

00:17:24: IV ist sozusagen die Normierung auf 100% oder 1,0.

00:17:27: Genau.

00:17:29: Kommen wir zum nächsten Buchstaben, dem D, Distribution oder Verteilung,

00:17:33: da gibt's die Plasman-Protein-Bindung, also wie sehr wird dieses Medikament

00:17:39: oder irgendein Medikament an Plasman-Proteine gebunden, als deine Erinnerung

00:17:42: bei Propofol war, die immer sehr hoch, also weit über 90%.

00:17:45: Für Myrinon habe ich Angaben zwischen 70% und 91% gefunden.

00:17:50: Und das Verteilungsvolumen, was letztendlich auch wieder so ein bisschen mit

00:17:55: der Lipophilie in Zusammenhang steht oder der Hydrophilie, je nachdem,

00:18:00: ist bei 0,38 Liter pro Kilogramm Körpergewicht.

00:18:04: Das ist immerhin mal weniger als das eigentliche Volumen oder es können Verteilungsvolumine

00:18:11: existieren für Medikamente, die größer sind als der Patient selbst oder die

00:18:15: Patientin selbst. selbst. Und das ist immer immer kleiner.

00:18:18: Also um das so ein bisschen einzuordnen.

00:18:20: Hattest du noch was als Refresher dazu? Na.

00:18:24: Gut, letztlich das Verteilungsvolumen ist ja so, wie du gerade schon gesagt

00:18:28: hast, eben ein virtueller Raum.

00:18:30: Also das ist nicht wirklich irgendein Kompartiment im Körper,

00:18:33: in dem sich das Medikament verteilt.

00:18:35: Aber es geht eben an, wie gut sich ein Medikament im Körper verteilen kann.

00:18:40: Und ein großes Verteilungsvolumen deutet eben darauf hin, dass dass sich das

00:18:45: Medikament hauptsächlich außerhalb des Blutkreislaufes aufhält,

00:18:49: also zum Beispiel im Fettgewebe.

00:18:52: Und ein kleines Verteilungsvolumen deutet eben an, dass es hauptsächlich im Blutkreislauf ist.

00:18:59: Das wiederum hat Einfluss auf Halbwertszeiten des Medikaments und natürlich

00:19:03: dann auch entsprechend darauf, wie oft man zum Beispiel nachdosieren muss oder

00:19:06: wie hoch man überhaupt erstmal anfänglich einsteigen muss.

00:19:12: Das so als Kurzfassung.

00:19:14: Okay, kommen wir zu Buchstaben Nummer 4. M für Metabolisierung.

00:19:19: Wie wird das Ganze zum Beispiel in der Leber verstoffwechselt?

00:19:24: Da gibt es diese zwei Phasen der Biotransformation.

00:19:26: Phase 1 Reaktion, wo polare Metabolite geschaffen werden.

00:19:30: Da sind diese Zytokrom 450 Systeme von Bedeutung.

00:19:36: Eine Hydrolyse kann da sein. Und die Phase 2 ist dann in der Regel diese Konjugatsreaktion.

00:19:41: Also eine Kopplung des Metaboliten mit Glykoronsäure oder anderen Dingen,

00:19:48: um es dann sozusagen noch weiter ausscheidbar zu machen.

00:19:51: Letztendlich habe ich dazu nicht sehr viel gefunden.

00:19:55: Die Leber macht ein bisschen was und bildet so ein O-Glucoronid-Metabolit aus Merinonen.

00:20:03: Und es gibt laut tierexperimentellen Studien zwei oxidative Wege,

00:20:06: die am Metabolismus von Merinonen beteiligt sind.

00:20:10: Aber man muss sagen, und das ist auch so ein kleines bisschen schon fast die

00:20:12: Überleitung zur Elimination, die Leber macht da gar nicht so viel mit.

00:20:17: Also das meiste wird praktisch von der Niere direkt wieder ausgepinkelt in der

00:20:23: Form, wie es im Blut vorlag.

00:20:26: Also es wird hauptsächlich renal eliminiert. Wir sind jetzt schon zu dem E rübergesprungen

00:20:31: in diesen Zwischensätzen.

00:20:34: 60% der Dosis, wenn sie gegeben wurde, ist nach 2 Stunden schon wieder rausgepinkelt

00:20:39: bei gesunden und 90% von 8 Stunden.

00:20:45: Und ein kleiner Teil eben als O-Glucoronid. Gut. Dann hätten wir das Land...

00:20:53: Plasmaproteinbindung hattest du erzählt, ne? Okay, weil dann können wir das

00:20:56: ja auch nochmal ganz kurz recappen sozusagen.

00:20:59: Letztlich die Plasmaproteinbindung Nur als kleine Refresher auch wieder, es gibt an,

00:21:06: wie gut sich ein Medikament an Proteine im Blutplasma bindet,

00:21:09: also in den meisten Fällen eben an Albumin und gebundene Medikamente sind eben

00:21:15: nicht aktiv und können also entsprechend auch nicht an ihre Wirkorte gelangen

00:21:19: und je höher die Bindung,

00:21:21: desto weniger vom freien aktiven Medikament ist also im Blutkreislauf verfügbar.

00:21:25: Und das ist eben in der Praxis deswegen wichtig, weil das natürlich die Wirkdauer

00:21:29: beeinflussen kann und weil man auch aufpassen muss,

00:21:33: dass bestimmte Medikamente miteinander konkurrieren um die Proteinbindung und

00:21:39: eben dadurch unter anderem von den Plasmaproteinen vertrieben werden können.

00:21:45: Und dann natürlich auch mehr Wirkung entfalten.

00:21:47: Wirkung ist das nächste Stichwort, glaube ich. Wir hatten ganz am Anfang schon

00:21:50: gesagt, dass das Medikamente sind, die wir in der Herzinsuffizienz einsetzen.

00:21:55: Und dann kommen wir zu einer weiteren Überschrift. Und das ist die des Inodilatators,

00:22:00: weil die PDE3-Hämmer sich auszeichnen durch zwei Haupteigenschaften.

00:22:07: Das eine ist eine Inotropie steigernde Wirkung.

00:22:10: Und das zweite ist eine Vasodilatierende Wirkung. Und von diesen beiden Eigenschaften

00:22:16: erhofft man sich eben eine Stabilisierung in zum Beispiel einem kardiogenen

00:22:20: Schock oder in einer Postkardiotomie, Postmaschinen Situation.

00:22:24: Und hier ergibt sich dann auch eine Parallele oder die Frage.

00:22:32: Was es eigentlich zum Beispiel von der Wirkung vom Dobutamin unterscheidet,

00:22:36: was ja in die gleiche Kategorie der Inodilatatoren mitrutscht.

00:22:39: Wenn man sich überlegt, was ein Inodilatator macht, nämlich Inotropie und Vasodilatation,

00:22:46: ist die Frage, in welchem Verhältnis macht es das eigentlich?

00:22:49: Und hier unterscheiden sich das Dobutamin und die PDE3-Hämmer.

00:22:54: Und das zweite ist die Geschwindigkeit oder die Steuerbarkeit,

00:22:58: mit der das Ganze möglich ist, ist die zweite große Sache.

00:23:02: Also wenn jemand eine PDE3-Hämmerinfusion bekommt oder vielleicht sogar eine

00:23:08: orale Gabe für eine kurze Zeit, dann steigt die Inotropie, die Herzkraft,

00:23:15: die Auswurfleistung wird hoffentlich damit ein bisschen besser.

00:23:18: Aber gleichzeitig kommt es zu einer Vasodilatation, beziehungsweise die setzt

00:23:22: ein bisschen langsamer ein,

00:23:24: sodass am Ende der kombinierte Effekt von diesen beiden Wirkungen wahrscheinlich

00:23:28: ein gewisser Abfall des mittleren arteriellen Druckes sein wird.

00:23:34: Und das tritt eben innerhalb von wenigen Minuten, zwei bis fünf Minuten ein

00:23:39: und hört mit dem Ausklingen der Halbwertszeit in wenigen Stunden,

00:23:44: je nach Substanz, dann eben zwei bis vier Stunden noch wieder auf.

00:23:48: Der vasodilatierende Effekt,

00:23:52: der PDE3-Hämmer vom Merinon und vom Enoximon gilt als relevant stärker als der

00:24:01: von den Katecholamin-Vertretern vom Dobutamin,

00:24:04: ist aber bei weitem schwächer als klassische Vasodilatatoren wie zum Beispiel

00:24:09: Nitro, Nitroprosidatrium zum Beispiel. Kann man das so stehen lassen?

00:24:15: Und was die Inotropie angeht, Inotrop, Dobutamin, Myrinon, das ist dann schwer

00:24:23: zu sagen, weil es eben schnell überlagert wird von den vasodilatierenden Effekten,

00:24:27: aber ich glaube, das ist ungefähr vergleichbar.

00:24:31: Was ich noch ganz interessant fand, war, dass Dubutamin ja den Sauerstoffverbrauch

00:24:36: am Herzmuskel eben steigert.

00:24:38: Eben unter anderem natürlich dadurch, dass es einfach die Enotropie steigert, logischerweise.

00:24:43: Aber auch, dass es auf die Herzfrequenz wirkt. Also Dubutamin macht ja klassischerweise

00:24:47: eher mal ein bisschen schneller, während Myrinon und auch Enoximon.

00:24:52: Ingo hat ja gerade gesagt, dass Nitro zum Beispiel dazu führt,

00:24:57: dass die Gefäße sich weit stellen und dass es eben deutlich ausgeprägteren Effekt

00:25:01: hat als Merinon und auch noch ausgeprägteren Effekt als Dorotamin.

00:25:06: Also Dorotamin macht das am wenigsten, Merinon und Enoximon machen das dann

00:25:11: als am nächststärksten sozusagen und Nitro ist wirklich ein ausgeprägter Vasodilatator.

00:25:20: Ein proper Exudilator.

00:25:24: Und das ist ja jetzt mehr oder weniger die arterielle Seite,

00:25:27: die man sich da eben angeschaut hat.

00:25:29: Und wenn man jetzt ein bisschen rumliest, dann möchte man natürlich ja auch

00:25:33: die Vorlast beeinflussen mit diesen Medikamenten.

00:25:37: Und da ist es wiederum umstritten, ob Merinon und Enoximon eben auch eine Venodilatation machen.

00:25:45: Das weiß man nicht so ganz genau. Genau, da gibt es wohl Untersuchungen am Hund

00:25:48: oder am, ich weiß nicht wo, in irgendeinem Tier hat man das mal getestet. Man.

00:25:53: Hat das sogar für die Lebertransformation mal evaluiert. Genau.

00:25:56: Und da hat man festgestellt, ja vielleicht, aber möglicherweise liegt es auch

00:26:00: daran, dass es einfach die Lositropie des Herzens steigert und dass das Herz,

00:26:05: also insbesondere das rechte Herz, dann eben seinen Cardiac Output steigern kann.

00:26:10: Und dadurch saugt es sozusagen mehr aus den Venen und dadurch ist eben der zentrale Venendruck geringer.

00:26:19: Und ob es dann jetzt wirklich eine Venodilatation macht oder nicht,

00:26:22: das weiß man nicht so ganz genau.

00:26:24: Ein anderer Nutzen oder Wirkort, in Anführungsstrichen,

00:26:29: den man beim Merinon noch hat, ist zum Beispiel, wenn man es,

00:26:33: also natürlich kann man es auch IV geben, da wird es auch wirken,

00:26:36: aber man kann es noch selektiver dahin bringen, nämlich an die pulmonale Strombahn,

00:26:40: wenn man es per Inhalation gibt. gibt.

00:26:43: Das hat man auch wie immer in diesen brutalen Tierstudien bei neugeborenen Lämmern

00:26:48: 1987 zum ersten Mal evaluiert, ob es dann wirklich so stimmt.

00:26:53: Man hat den praktisch direkt nach der Geburt das in die pulmonale Strombahn

00:27:00: indiziert und dann gab es eine Dosis abhängige Verminderung des pulmonalen Gefäßwiderstandes.

00:27:04: Das ist ja auch tatsächlich das, was man sich damit zunutze machen will,

00:27:07: wenn man es per Inhalation gibt, dass um einen pulmonalen einen Hypertonus zu

00:27:13: behandeln, sagen wir es mal so.

00:27:14: Dann hat man das Ganze tatsächlich auch nochmal in der Bypass-Chirurgie bei Menschen getestet.

00:27:19: Da hat man 99 Patienten genommen, die eine Herz-OP hatten und wenn.

00:27:27: Praktisch postoperativ eine Herzinsuffizienz in irgendeiner Weise vorlag,

00:27:31: also zum Beispiel einen pulmonaren Wedge-Druck über 8 mm Hg oder einen Cardiac-Index

00:27:36: unter 2,5 Liter, dann hat man den Merinon gegeben,

00:27:42: mit ersten Bolus und dann praktisch eine kontinuierliche Infusion und,

00:27:47: sich die hämodynamischen Effekte angeschaut und genauso wie bei den Lämmern

00:27:52: hat man einen reduzierten pulmonar- vaskulären Widerstand gehabt und auch der

00:27:58: Cardiac Index hat sich in allen Patienten verbessert, ist die Studie zumindest vom Lesen.

00:28:03: Also es klingt schon raus, irgendwie in dieser ganzen Kardiochirurgie ist das Myrionon ein Thema.

00:28:09: Aber wie ist das in einem Corona-Arzt? Ja.

00:28:11: Pass auf. Ich erkläre es dir.

00:28:14: Danke für die Frage.

00:28:20: Das ist auch ein Thema, weswegen man Myrinon eigentlich ganz toll findet,

00:28:25: denn es ist in der Peripherie ein Vasothelatator und senkt die Nachlast,

00:28:32: aber scheinbar ist es auch so, dass es das mit den Coronarien auch macht.

00:28:36: Auch da gibt es wieder ein Hundemodell von 1986, wo die Resistance in den Koronarien gesenkt wurde.

00:28:46: Dieses Herz, dieses Hundeherz hat dann mehr Arbeit leisten können und das hat

00:28:51: Clemens von auch schon mal angeteasert,

00:28:53: letztendlich bei gleichem Sauerstoffverbrauch trotz mehr Arbeit.

00:28:57: Man hat 1997 dann auch nochmal Grafts in Myrinoden mariniert und da hat man

00:29:05: eine Studie gemacht, da ging es um Vasospasmusprophylaxe und hat das praktisch einfach da eingelegt.

00:29:10: Und da schreiben die Herren, die die Studie damals gemacht haben,

00:29:16: In dieser Studie zeigt experimentelle Evidenz, dass Merinon ein starker endothel-unabhängiger

00:29:27: direkter Vasothelatator ist,

00:29:29: in dem Fall jetzt in der Thorazica interna.

00:29:32: Ja, und auch das ist wiederum da in Fällen, wo zum Beispiel Bypass-Chirurgie

00:29:37: gemacht wird und es geht an den Maschinenabgang von der Herz-Lungen-Maschine,

00:29:40: wo man Vasospasmen vermindern kann und die Hoffnung hat, dass diese dilatierten

00:29:47: Koronarien eine Versorgung des Herzens verbessern.

00:29:50: Das Herz, was jetzt sozusagen eh nach seiner Bypass-Chirurgie und der Maschinenzeit

00:29:53: so ein bisschen gestresst ist.

00:29:56: Und ich glaube, das ist auch ein Teil, weswegen Merinon manchmal ganz gern genommen wird.

00:30:00: Ne, was ich immer spannend finde, wenn wir solche sagen wir mal,

00:30:03: dann doch nicht täglich milliardenfach genutzten Medikamente besprechen,

00:30:09: wie gering und wie obskur teilweise auch die Evidenz ist. Also wirklich Selbst.

00:30:13: Bei den milliardenfach genutzten Medikamenten.

00:30:15: Da auch, aber hier irgendwie Unterarme, die behandelt wurden,

00:30:18: dann 13 Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz, die man dann als große Studie verkauft hat.

00:30:23: Ein paar Hunde. Ein paar Hunde.

00:30:25: Irgendwelche Kanarienvögel. Ah ne, das waren Koronarien, ne?

00:30:29: Koronarienvögel. direkt in die Kanarienvögel injiziert.

00:30:33: Und ich meine hier, das, was du gerade erwähnt hast, mit irgendwie direkt in

00:30:36: die Corona-Arterie injizieren, ist ja auch irgendwie jetzt, ist next level, oder?

00:30:43: Das ist halt so was wie, ich meine gut, letztlich Narkose wurde auch in die

00:30:47: klinische Praxis eingeführt ohne randomisierte Studie.

00:30:50: Das hat man einfach gemacht, weil es offensichtlich besser gewesen war oder ist als vorher.

00:30:56: Der eine Mann hat doch gesagt, das ist nur Homebook.

00:30:58: Einer hat das gesagt. Und so ein bisschen scheint mir das auch bei vielen anderen

00:31:02: Stoffen, die sich dann im Prinzip entwickelt haben. Würdest du sagen.

00:31:07: Es ist Zeit für mehr Theorexperimente? Nein.

00:31:09: Ich sage nicht, dass man das jetzt alles noch nachholen sollte,

00:31:12: aber das ist irgendwie spannend.

00:31:13: Das ist doch auf so kleinen Fallzahlen und so komischen Experimenten.

00:31:19: Dünnes Eis. Dünnes Eis.

00:31:20: Ja.

00:31:21: Wissenschaftlich dünnes Eis.

00:31:22: Learning by doing, was man da macht.

00:31:27: Ich habe mich jetzt tatsächlich auch wieder gesammelt und könnte jetzt nochmal sprechen.

00:31:32: Und zwar wurde das mehrfach schon erwähnt, die vielen tollen Effekte,

00:31:36: die Myrinon oder PDE3-Hämmer haben,

00:31:39: zum einen auch ein positiver Effekt auf die Inotropie und man sagt ja,

00:31:46: okay, es scheint so zu sein, dass der Cardiac Index ähnlich wie unter Dobutamin,

00:31:51: einer äquivalenten Dodo-Dobutamin, ansteigen würde.

00:31:55: Und jetzt muss man ja sagen, das ist ja alles ganz schön schwierig zu unterscheiden

00:31:59: voneinander, wenn so viele Dinge auf einmal passieren.

00:32:01: Was ist denn jetzt wirklich Hen und was ist Ei und was hat vorher angefangen?

00:32:04: Ingmar hatte das vorhin schon so ein bisschen angeteasert, indem er gesagt hat,

00:32:07: es ist gar nicht so leicht, voneinander zu trennen, welche Effekte was bewirken.

00:32:12: Weil wenn wir natürlich eine Nachlasssenkung haben, kann man auch sagen,

00:32:15: ja gut, ist das jetzt wirklich einfach so viel mehr Pumpstärke?

00:32:18: Ist es vergleichbar? Weil das Herz hat ja viel weniger Nachlass gegen die es jetzt anpumpen muss.

00:32:23: Und deswegen hat man gesagt, wir versuchen das mal so gut es geht,

00:32:28: voneinander zu trennen. Und dann hat man 1986 das einfach ins linke Herzkranzgefäß

00:32:35: injiziert, um das nicht systemisch zu geben.

00:32:37: Schon bei Menschen auch, ne?

00:32:40: Ziemlich sicher, ja.

00:32:43: Die gute alte Zeit.

00:32:45: Endlich mal wieder Menschen. Vielleicht auch Tiere, da bin ich mir jetzt nicht ganz sicher.

00:32:51: Aber was ich wirklich lustig an dieser Sache finde, ist, was dann geschrieben

00:32:54: wird, dass sich in dieser Versuchsanordnung die Herzfrequenz letztendlich gar nicht geändert hat.

00:33:00: Also wir haben ja vorher mal davon gesprochen, dass auch das Konotrop positiv

00:33:05: ist und dass die Herzfrequenz steigt, was man praktisch, glaube ich,

00:33:08: auch in vielen Sachen beobachtet. Aber da ist es eben in dieser systemischen Gabe gewesen.

00:33:14: Und da ist im Prinzip die Annahme, dass die Herzfrequenzsteigerung letztendlich

00:33:20: eine Folge der Vasodilatation bzw.

00:33:22: Der Hypotension ist. Also einfach als Kompensationsmechanismus wie, weiß nicht.

00:33:26: Ist eine Reflextarikadie. Genau.

00:33:28: Danke. Eine andauernde Reflextarikadie.

00:33:32: Wie heißt es in der Neurologie, wenn Reflexe nicht aufhören?

00:33:35: Also wenn du aufs Knie knopfst und es dann die ganze Zeit bleibt?

00:33:38: Klonus.

00:33:40: Clemens fragt den Computergott.

00:33:43: Hyperreflexie.

00:33:44: Nee, das ist falsch. Hyperreflexie ist mehr Ausschlag bei gleichem Reflexschlag.

00:33:50: Das stimmt.

00:33:54: Nee, keine Ahnung.

00:33:56: Also wir kriegen es am Ende nicht richtig auseinander dividiert.

00:34:00: Diese wilden Injektionen in die LAD, legen aber nahe, dass die,

00:34:07: positiv chronotrope Wirkung eine Reflex-Tachycardie ist oder eine Reflexkomponente hat und dass die,

00:34:14: systemischen Wirkungen im Sinne von Inotropie-Steigerung und Senken des systemvaskulären

00:34:21: Widerstands sich am Ende irgendwie überlagern.

00:34:24: Zu diesen ganzen Effekten zu guter Letzt, das was ja auch immer eine ganz tolle

00:34:29: Sache ist, über die wir uns freuen beim Bei Myelorinon ist,

00:34:32: wenn ich das aussehe, der myokardiale Sauerstoffverbrauch wird nicht erhöht,

00:34:37: trotz mehr Inotropie, trotz verbesserten Kardiakindex.

00:34:44: Im Gegensatz jetzt zum Beispiel zu anderen Kardicholamin. Und auch das hat man

00:34:49: sich mal angeschaut, ob das jetzt wirklich eigentlich stimmt.

00:34:53: Auch wieder in den 80ern, viel dazu ist in den 80ern passiert.

00:34:57: 1986. Da hat man 18 Patienten, die entsprechend krank waren,

00:35:03: Nüa 3 bis 4 mit Herzinsuffizienz verschiedenster Gründe, komplett durchkatheterisiert.

00:35:09: Also die haben wirklich alles bekommen. Okay, die haben eine Arterie bekommen,

00:35:13: finde ich jetzt nicht so verrückt, aber die haben eine Schleuse mit einem Pulmi bekommen,

00:35:16: also ein pulmonales Katheter, eine Flussmessung im Sinusvenosus und dann hat

00:35:21: man letztendlich auch die Sauerstoffkonzentration von Coronarien im Vergleich

00:35:27: zum Sinusvenosus gemessen und konnte das tatsächlich dann nochmal bestätigen,

00:35:31: also die haben Myrinonen bekommen.

00:35:33: Die haben einen 45-prozentigen Cardiac-Index-Steigerung gehabt,

00:35:38: einen 39-prozentigen Fall des pulmonokapillären Wedgedrucks und auch die linksventrikuläre

00:35:51: Arbeit ist irgendwie auch um 42 Prozent gestiegen.

00:35:56: All diese Sachen, also Mirinon ist in einer Dosis gegeben worden,

00:35:59: wo man sagen kann, da ist jetzt wirklich ein Effekt da, den man eindeutig beobachten kann.

00:36:04: Und es ist aber tatsächlich so, dass der Sauerstoffverbrauch sich nicht verändert hat.

00:36:09: Das ist ja eine erstaunlich direkte Messung, muss man sagen,

00:36:12: im Vergleich zu all dem, was wir sonst versuchen in Menschen zu messen.

00:36:15: Und eine Steigerung von, also das

00:36:17: Cardic-Index von fast 50% bei einem NüHa-3-4-Patienten ist richtig viel.

00:36:24: Wenn du das beim Gesunden machst, musst du ja über 100% bekommen.

00:36:29: EF 110%. Das ist natürlich alles falsch. Da sind mehrere Sachen durcheinander geworfen.

00:36:39: Aber, ich meine gut, die haben wahrscheinlich auch ein bisschen was davon gehabt, die Patienten.

00:36:44: Aber ich hätte jetzt keine Lust, mich irgendwie mit 12 Kathetern ausstatten zu lassen.

00:36:49: So, for the fun of it.

00:36:52: Also könnte man jetzt sagen, Myonurin sollte jeder immer haben.

00:36:57: Aber nur kurz.

00:36:58: Aber nur kurz und wenn da nicht Kontraindikationen wären.

00:37:02: Es gibt ein paar Kontraindikationen, zum Beispiel schwere Aorten- oder Pulmonarklappenstenosen.

00:37:08: Da ist es jetzt nicht so gerne gesehen, dass man den Nachlast im Strahl abwirkt.

00:37:17: Dann die hypertrophe obstruktive Kardiomyopathie ist ja auch noch genannt,

00:37:21: das ist ja mehr oder weniger das Gleiche, wenn man so will, nur auf...

00:37:24: Funktionell das Gleiche.

00:37:26: Funktionell das Gleiche. Beim akuten Herzinfarkt liest man zumindest davon,

00:37:32: weil man natürlich sagen muss, so

00:37:35: eine akute Ischämie führt natürlich im Zweifelsfall auch zu einem akuten,

00:37:42: Endotropieverlust, also das ist vielleicht was, was man diskutieren kann.

00:37:47: Und Und eine schwere Hypovolemie, auch das ist wenig überraschend,

00:37:52: wenn man schon ein schwerer Hypovolem ist, dann ist vielleicht auch die Nachlass

00:37:54: nicht mehr so ganz klasse.

00:37:56: Wenn man dann noch einen potenten Quasodilatator verabreicht,

00:38:01: am besten als Bolus, dann muss man wahrscheinlich nicht lange darauf warten,

00:38:05: dass man dann einen entsprechenden negativen Effekt produziert.

00:38:09: Habt ihr noch andere Kontraindikationen gefunden, die sich nicht...

00:38:13: Logisch herleiten lassen? Oder doch?

00:38:15: Ich glaube, das ist so ein Medikament, was man mit Augenmaß benutzt und in Situationen

00:38:20: zur Anwendung bringt, wo Kontraindikationen sehr schnell relativ werden.

00:38:25: Das ist ja ein Medikament, da es es nicht als Tablette gibt,

00:38:29: üblicherweise nicht mehr,

00:38:32: in einem intensivmedizinischen Setting angewandt wird,

00:38:35: wo man hoffentlich, so wie Ralf es gerade gesagt hat, Katheter in allen Öffnungen

00:38:39: irgendwie stecken hat und wo man möglichst alles messen kann und damit damit

00:38:43: auch die Effekte möglichst schnell und genau sehen und idealerweise auch interpretieren kann.

00:38:49: Es ist für mich nicht ein Medikament der allerersten Angriffslinie.

00:38:54: Wenn ich irgendwie einen Patienten aus dem Saal kriege, ist nicht der erste

00:38:57: Reflex zu gucken, kann ich mir Irinon anschließen oder nicht.

00:39:01: Und wo?

00:39:04: Habt ihr noch den Katheter in der linken Koronarie gelassen?

00:39:06: Genau.

00:39:09: Aber es ist für mich aus dieser Medikamentenkategorie ein wertvoller Pfeil im Köcher,

00:39:15: den ich bei bestimmten Problemen, wenn ich über Dopotermin nachdenke oder über

00:39:20: das Senken von Nachlast und Entropiesteigerung, wo das dann durchaus interessant wird.

00:39:25: Das wäre so mein persönliches Fazit.

00:39:29: Unsere Bibel, derangephysiology.com, wir haben es lange nicht erwähnt,

00:39:34: aber auf jeden Fall eine der Quellen dieser Folge,

00:39:38: gibt als kleinen Exkurs quasi noch ein Fallbeispiel an, die schwere Trikospidalklappeninsuffizienz.

00:39:46: Da heißt es, dass, also, Myrinon eben the natural choice ist in diesem Fall.

00:39:54: Und wir haben uns überlegt, vielleicht einmal ganz grob darauf eingehen zu wollen.

00:39:58: Also im Prinzip eine hochgradige Trikospidalklappeninsuffizienz Insuffizienz

00:40:02: entsteht ja selber eher selten nur deswegen, weil eben die Trikospedalklappe

00:40:07: so hochgradig insuffizient ist.

00:40:09: Das gibt es auch, aber ist in der isolierten Form eher die Ausnahme,

00:40:14: sondern entsteht ja meistens sekundär aufgrund einem pulmonalen Hochdruck.

00:40:20: Und die isolierte Trikospidalklappeninsuffizienz wäre auch an sich nicht das

00:40:24: Hauptproblem, dem sich dann der rechte Ventrikel darstellen müsste,

00:40:29: weil man im Prinzip mit einer Volumenüberladung kann der rechte Ventrikel deutlich

00:40:35: besser umgehen als mit einem Drucküberschuss.

00:40:38: Und wenn man jetzt also zusätzlich einen pulmonaren Bluthochdruck hat,

00:40:42: dann kann es relativ schnell auch dazu kommen, dass die Patienten zum Beispiel

00:40:46: bei einem Piepanstieg oder wenn man mal irgendwie eine,

00:40:50: ein Recruitment-Manöver macht oder ich weiß nicht was, dass die dann auch tatsächlich

00:40:55: ernsthafte Probleme bekommen können.

00:40:57: Und da spielt dann natürlich Milrinon oder auch Enoximon uns auch ein bisschen

00:41:04: in die Karten, weil es, wie wir vorhin schon erwähnt haben, eben den pulmonar-arteriellen

00:41:08: Druck senken kann, was eben eine schöne Sache ist.

00:41:11: Das heißt, da wäre es schon mal eine gute Idee, möglicherweise Milrinon nutzen

00:41:16: zu wollen. Und wenn man jetzt so ganz grob überlegt, wenn man das ja einmal

00:41:20: mal durchgeht, also die Range Physiology schlüsselt das auf anhand von Preload.

00:41:25: Jetzt bei der Trikospidarklappeinsuffizienz ist es eben wichtig,

00:41:28: dass man den zentralen Venendruck möglichst hoch hält, weil das ist ja im Prinzip

00:41:32: das, was gegen den Jet ankämpft, der dadurch die Trikospidarklappe zurückströmen will.

00:41:38: Also je höher der ist, desto besser.

00:41:40: Ja, Druckinfusion, ja. Druckinfusion im Kopf tiefer.

00:41:44: Genau. Aber was man eben vermeiden will, ist eben sowas zu geben,

00:41:48: was eben wirklich ernsthaft venodilatatorisch wirkt, also meinetwegen Nitro, wie vorhin gesagt.

00:41:53: Wohin gehen Myrinonen, das eben anscheinend weniger macht oder kaum.

00:41:57: Dann will man möglichst die Herzfrequenz relativ hoch halten,

00:42:01: einfach damit der Ventrikel nicht so viel Zeit hat, durch die kaputte oder nicht

00:42:05: unbedingt kaputte, aber insuffiziente Herzklappe zurückzupumpen.

00:42:09: Auch da ist Merinon ja nicht so

00:42:10: schlecht, weil es zumindest moderat einen Herzfrequenzanstieg produziert.

00:42:15: Und na gut, als nächstes bietet er hier an, dass man was am Rhythm machen sollte, also am Herzrhythmus.

00:42:24: Meisten Patienten mit eben so einem Problem der Trikuspidalklappe werden ohnehin

00:42:29: einen dilatierten rechten Vorhoff haben und werden unter Umständen sowieso im

00:42:34: Vorhofflimmern sein. Da wird man jetzt wenig tun können.

00:42:39: Ja und was eben das Hauptding ist, ist eben, dass die Kontraktilität,

00:42:42: also die Inotropie hoch ist und das ist ja einfach genau der Mainstay von Myrinon

00:42:48: und Enoximon, also genau das macht es ja.

00:42:51: Und ja, je stärker sich eben der rechte Ventrikel kontrahieren kann,

00:42:56: desto enger wird auch der Trikospidalklappenanulus und desto weniger kann also

00:43:03: zurückströmen, also das ist an sich auch eine gute Sache. Es.

00:43:06: Ist im Prinzip ein Medikamentödesis-Trikospidalklappenraffung, ja?

00:43:11: Im Prinzip schon, ja.

00:43:13: Wenn man das in den Sinusvenosus-Ethrograd reinspritzt.

00:43:17: Quasi die Impella aus dem Perfusor für die rechte Seite.

00:43:21: Ja, ja, eine Umschlingung. Naja, also das ist sozusagen ein kleiner Fallexkurs,

00:43:29: wo man das Medikament halt ganz hübsch durchexerzieren kann,

00:43:32: was es an Effekten bietet und welche

00:43:35: Vorteile es eben zum Beispiel bei der Trikospidarklappeninsuffizienz

00:43:38: auf Basis eines pulmonarer Tellen Hypertonus,

00:43:44: so zu bieten hat.

00:43:47: Aber klar, es hat auch noch fünf andere Anwendungsfälle, die wir jetzt hier

00:43:50: nicht im Detail durchsprechen wollen, aber das war einfach nur mal so eine kleine

00:43:53: praktische, praktischer Exkurs.

00:43:57: Fand ich ganz spannend. Habt ihr da noch was zu zu sagen?

00:44:01: Haben wir noch Themen zu der Substanz?

00:44:06: Meiner Meinung nach sind wir am Ende des Pads angelangt.

00:44:09: Wie würdet ihr es monitoren auf der Intensivstation?

00:44:13: Ihr habt einen Patienten mit einer aus sich schweren Trikospidalklappeninsuffizienz.

00:44:17: Was ist das minimale Monitoring, was ihr euch wünschen würdet,

00:44:20: um zu sagen, ihr macht das jetzt gerade goal-directed?

00:44:26: Gut, wir haben ja jetzt gesagt, der ZVD im Allgemeinen ist ja jetzt nicht unser

00:44:30: Hauptparameter, aber ich glaube, in dem Fall würde ich ihn trotzdem gerne messen wollen.

00:44:34: Also ein ZVK würde ich mir schon mal wünschen.

00:44:38: Die arterielle Blutdruckmessung haben wir schon impliziert?

00:44:41: Nee, noch nicht, aber die kannst du ja jetzt erwähnen. Ja.

00:44:43: Also in diesem Setting, wenn ich auf die Dekommerinon zu verwenden,

00:44:48: gehe ich davon aus, dass sie existiert.

00:44:50: Ich gehe auch davon aus, dass es ein ZVK gibt, aber trotzdem.

00:44:54: Und wir haben auch ein EKG.

00:44:56: Ja, du kriegst ein EKG und eine Puls-Oximetrie.

00:44:59: Wir starten mit A, B, C, D und E.

00:45:02: Ich packe meinen Koffer und nehme mit. Ich hatte ja das große Vergnügen,

00:45:07: dass ich einiges Zeit lang in der Kardioanästhesie in München verbringen durfte.

00:45:11: An dieser Stelle einen ganz schönen Gruß an all die lieben Menschen dort und

00:45:14: auch alle anderen lieben Menschen dort. Das.

00:45:17: Schneide ich raus.

00:45:19: Gritsch. Nein, schöne Grüße.

00:45:23: Und da hatten wir natürlich als Monitoring in der Regel einen TEE gehabt.

00:45:28: Plus halt einen offenen Thorax. Der hilft auch.

00:45:31: Ja, easy. Aber sag mal.

00:45:33: Der geht ja irgendwann zu. Und das TEE...

00:45:36: Sekundär.

00:45:39: Aber das TEE, finde ich, ist auch eine schöne Möglichkeit. Natürlich ein bisschen

00:45:44: invasiv, aber was ist das nicht in der Intensivmedizin?

00:45:48: Du kannst ja sowieso nur fünf Tage Milrin umarmen. Das wären noch fünf Tage TEE.

00:45:52: So schnell ist der Thorax auch nicht zugewachsen.

00:45:55: Würde dir ein TTE reichen?

00:45:57: Es ist besser als gar nichts davon, würde ich sagen. Aber ein bisschen schöner

00:46:02: sieht man den Rest natürlich schon im TEE.

00:46:04: Was sagst du zu Thermodilationsverfahren? Pico und Konsorten.

00:46:08: Ich würde sagen, das ist eine der Fälle, wo ein Pico wirklich interessant wäre.

00:46:13: Gerade mit der Frage nach Herzindex und SVI-Vorlast-Nachlast-Monitoring.

00:46:20: Oder halt irgendwie ein Pulmi, der sozusagen ein ähnliches Konzept dann verfolgt.

00:46:27: Also ein erweitertes hemodynamisches Monitoring wäre, glaube ich,

00:46:30: die Antwort, die du am Anfang gesucht hast, oder?

00:46:33: Ja, also ich frage mich so ein bisschen...

00:46:35: Der Pack macht halt die Trikots für die Erklappeninsuffizienz nicht besser, ne?

00:46:38: Ja.

00:46:39: Wir reden ja vom Allgemeinen.

00:46:41: Das sind Diskussionen, die ich die ich heute nicht führen möchte,

00:46:43: weil ich dazu meine Meinung noch nicht abschließend gebildet habe,

00:46:46: was mein Urteil über den PAK ist, weil ich aus der Generation nach dem PAK stamme, aber Post-PAK-Tumor.

00:46:56: Genau, aus der Post-PAK-Ära, aber ich durchaus einsehe, was für ein wertvolles

00:47:04: Monitoring-Tool das sein kann.

00:47:06: Allerdings, wie Clemens schon sagt, deutlich mehr inversiv als eine Pico-Arterie.

00:47:13: Ja.

00:47:13: Wahrscheinlich ist das eine der schönsten Antworten darauf,

00:47:17: weil das TEE hat ja noch den Nachteil, genauso wie das TTE, dass es auch anwenderabhängige

00:47:22: Fehlinterpretationen vielleicht wahrscheinlicher sind als … Ich würde noch nicht

00:47:28: mal sagen Fehlinterpretation.

00:47:29: Sondern ich würde sagen Fehlmessungen. Das Interpretieren ist bei den ganzen

00:47:33: Verfahren ja nochmal die nächste.

00:47:35: Da halte ich PIKO und PAK für auch nicht ungefährlich, wenn du anfängst über verschiedene Indizes.

00:47:47: Kannst du noch TCDs messen?

00:47:52: Das war ja das Todesurteil für den PAK, dass es Studien gab,

00:47:56: die gesagt haben, man kann das wunderbar einbringen, aber die Leute können es nicht interpretieren.

00:48:01: Und dann stirbt man an der Fehlinterpretation.

00:48:05: An dem Nummern-Generator.

00:48:06: Ja, genau. Dass man zwar tolle Sachen misst, aber damit nichts anfangen kann

00:48:09: und dann ein gefährlich-invasives Verfahren hat.

00:48:12: Die kontinuierliche zentralvenöse Sättigung mittels Fieberoptik.

00:48:16: Ja, das ist auch cool.

00:48:18: Wenn man es denn hätte.

00:48:19: Wenn man es denn hätte, ja. Das war die letzte Frage, die ich mir überlegt hatte.

00:48:24: Ja, das ist eine gute Frage.

00:48:25: Die ich mit auf den Weg geben wollte, dass man sich, bevor man solche Sachen

00:48:30: einsetzt, darüber Gedanken macht, wie man Erfolg einer Maßnahme messen und bewerten kann.

00:48:36: Und das gilt, finde ich, für diese nicht ganz alltäglichen vasoaktiven Substanzen,

00:48:42: finde ich, insbesondere.

00:48:44: Wann hast du deinen letzten Patienten mit Myrionon hier behandelt oder Enoximon?

00:48:49: Ich glaube, es läuft gerade unten.

00:48:51: Und welches Monitoringverfahren?

00:48:53: Pico.

00:48:53: Seit wann?

00:48:55: Pico, der hatte vorher schon Pico. Nein.

00:48:57: Ich meine, seit wann kriegt der Enoximon? im Mund?

00:49:00: Das ist frisch, also von gestern gestern.

00:49:03: Ja, und morgen ist Schluss, ne?

00:49:04: Morgen müssen wir was Neues nehmen, dann nehmen wir dann Midrin.

00:49:08: Ja.

00:49:09: Wirklich. Oder das andere Hundezeug da, dieses Pombebastan oder wie das heißt.

00:49:17: Wie heißt das?

00:49:18: Heißt das nicht Amirin oder sowas?

00:49:20: Nein, nein, das heißt anders.

00:49:21: Aber Amirin gab es mal und ist auch schon verboten.

00:49:24: Wahrscheinlich.

00:49:24: Weil es einfach zu nah dran ist an Amiodaron. Das ist immer,

00:49:29: wo ich sage, Leute, ihr müsst euch andere Namen überlegen.

00:49:31: Ihr könnt nicht zwei Medikamente nehmen, die fast genau gleich heißen. Okay.

00:49:35: Hiermit haben wir offiziell versagt, den Absprung zu schaffen.

00:49:38: Ich versuche das jetzt einfach schnell zu machen.

00:49:40: Ich bedanke mich für diese kurze, prägnante Folge bei Ralf und Clemens.

00:49:46: Und hoffe, dass wir uns möglichst bald hier im Äther des Internets wiederhören.

00:49:50: Vielen Dank und bis bald.

00:50:04: Ich habe jetzt extra gewartet, bis du fertig bist, damit du da cutten kannst.

00:50:10: Aber man hätte ja noch sagen können.

00:50:12: Wir fassen nochmal zusammen. Milrinon oder Phosphodiesterase-3-Hemmer sind Medikamente,

00:50:18: die zum Beispiel bei einer akuten Herzinsuffizienz oder generell in einem Herzinsuffizienz-Kontext

00:50:24: häufig eingesetzt werden.

00:50:26: In der Regel IV oder per Inhalation die Zellgruppe der Inodilatatoren gönnen

00:50:31: und als ganz kurzen Steckbrief eine positive Inotropie haben,

00:50:37: eine Nachlasssenkung, eine fragliche Vorlasssenkung, die wahrscheinlich eher

00:50:43: auf eine Lusitropie fußt, also einer verbesserten Relaxation des Herzens,

00:50:50: eine Senkung des pulmonovaskulären Gefäßwiderstandes und nicht zu lange eingesetzt werden sollen.

00:51:11: Ja, okay. Mach mal aus jetzt.

00:51:16: Soll ich ausmachen? Ja, ich mach's aus.